不可小觑急腹症

罗学宏

所谓急腹症，是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部的症状和体征为主，同时伴有全身反应的一类疾病。最常见症状的是全腹部剧烈疼痛、压痛、反跳痛、腹壁肌肉紧张，甚至可出现休克。

顾名思义，急腹症的关键在于“急”字。一旦延误诊断，治疗措施不当，将会给患者带来严重后果，甚至是生命危险。故要引起重视，不容小觑。

涉及病广急腹症

急腹症涉及到内、外、妇、儿等各科疾病。按原因可分为创伤性急腹症、非创伤性急腹症;根据其病理改变，大致可归于以下六大类。

⒈炎症：腹内脏器发炎，如急性阑尾炎、急性胆囊炎或急性胰腺炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性附件炎及盆腔炎等。腹痛呈持续性，随炎症加重而逐步加剧，初起时腹痛部位不太明确，待病变涉及壁层腹膜时，定位明确，白细胞计数及体温都有不同程度的升高。

⒉穿孔：腹内空腔脏器的穿孔，如胃、十二指肠溃疡穿孔或外伤性肠穿孔、憩室炎并穿孔、卵巢黄体破裂、异位妊娠破裂等。腹痛突然发生，呈刀割样并迅速向全腹扩散，有明显的腹膜刺激症，X光透视可能有膈下游离气体。

⒊出血：腹内实质脏器破裂出血或系膜血管出血。如外伤性肝、脾破裂或肠系膜血管破裂等。腹痛突然发生，有较广泛的腹膜炎，但腹膜炎程度较炎症穿孔为轻，出现贫血和出血性休克。

⒋梗阻：腹内脏器的空腔管道梗阻。如肠梗阻、胆道或输尿管梗阻等。发病急，腹痛剧烈呈持续疼痛阵发加剧。肠梗阻伴停止排气、排便，有腹胀及呕吐;胆石梗阻可伴黄疸、发热;尿石梗阻伴血尿等表现。

⒌绞窄：腹内脏器发生动脉血供障碍时称绞窄。如肠扭转、卵巢肿瘤破裂或扭转、肠套叠或肠系膜血管栓塞等。发病急，腹痛持续而剧烈，有腹膜炎表现，早期即可发生休克。

⒍某些全身性或其他系统的疾病：如急性肺炎和胸膜炎、心肌梗死、腹型过敏性紫癜、原发性腹膜炎、糖尿病合并酮症酸中毒、尿毒症、尿潴留、镰状细胞贫血危象、铅中毒、腹型过敏性紫癜、血卟啉病、低血钾征、败血病、带状疱疹、脊柱外伤或脊髓疾病等，也可出现类似急腹症的临床表现，但并非真正的急腹症。

延误诊治病危重

急腹症病因复杂，病情紧急多变，进展快，危害重，大多需要外科手术治疗，常要求在短时间内作出较明确的诊断和处理。一旦延误诊断， 治疗措施不当，就会给病人带来严重的后果。

例如，急性心肌梗死发病早期，特别是疼痛剧烈时，常发生恶心、呕吐、腹痛、腹张，食欲减退，其发生可能是心肌病变刺激引起迷走神经对胃肠反射性作用的结果。疼痛波及或主要位于上腹部的病人，易误诊为急性胃炎，肝、胆疾病或其他急腹症而施行手术治疗，延误心肌梗死的诊断及治疗，危及患者生命。

又如晚发性胰岛素依赖型糖尿病患者，多在青壮年时以酮症酸中毒为首发表现，出现恶心、呕吐、腹痛，被误诊为急腹症。若不能及时大量补液抢救酮症酸中毒，很可能使患者命丧黄泉。

再如急性阑尾炎，严重者可穿孔，造成腹腔内严重感染，极易出现中毒性休克，增加术后粘连发生率;急性胆囊炎未及时手术，引起胆囊坏疽穿孔，甚至休克、死亡等。

医患配合好诊断

由于引起急腹症的病种繁多，腹腔内各脏器紧密毗邻，临床表现复杂多变，再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致，迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。

急腹症的诊断只有在鉴别诊断完成（即医生对各种可能进行充分分析、排除）后才能确立，这个过程要求医患双方对常见急腹症，尤其是典型急腹症的特点必须详细了解，对其病变的特点、相关的病理生理变化等要了如指掌，同时在肯定和/或排除的过程中遵循一定的步骤和程序，才能做到充分分析、全面考虑，不致遗漏重要的病史和体征以及有意义的线索。我们一般应按如下的程序进行。

⒈首先要判断是否存在危及生命的状况，如急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒、造血系统危象、腹主动脉夹层破裂等，如果存在这些情况，其根本原则是保命第一，实施的方案是救治与诊断同时进行。如果在这个层面发生误诊，将会严重危及患者生命安全，甚至发生意外死亡。

⒉明确是否腹腔以外疾病引起的腹痛，即急腹痛仅仅是其他系统疾病的牵涉痛或放射痛，原发病变不在腹腔，如气胸/大叶性肺炎、急性心肌梗死、带状疱疹等;或系统性疾病在腹部的表现，如系统性红斑狼疮等。

⒊是否内科急性腹痛？一般按照“一元论”的观点，先有发热后逐渐出现的急性腹痛，多为内科急腹症，以药物治疗为主，手术不但无益反而有害;但是若腹痛在先，而发热在后，则说明发热是腹痛的一个伴随表现，预示多为外科急腹症，往往需要手术治疗，而且要及早手术。

⒋对育龄女性患者，要注意是否存在宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎、盆腔炎、妊娠子宫破裂等妇科情况。这些是常见的妇科急腹症。

⒌小儿科急腹症的鉴别。小儿的急腹痛疾病谱与成人不同，应注意肠套叠、急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎等急性情况，尤其要注意腹型紫癜的误诊。

⒍外科急腹症之间的鉴别：一般遇到的外科急腹症约30多种，其中最常见的依次为急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆总管炎、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎等，几乎占全部外科急腹症的80%以上。虽然病种繁多，但大致可归于感染和炎症、空腔脏器的急性穿孔（自发性/外伤性）、腹腔内出血（自发性/创伤性）、空腔脏器梗阻、脏器缺血等类型。根据各自的特点，典型病变不难鉴别，但表现不典型、不充分的疑难病变，诊断困难。这时，一方面需要求患者朋友及其家属理解配合，尽量提供真实的病史和既往史，尤其在病情观察过程中，不要轻易干扰医生的诊治过程;医生更要注意仔细循证分析，同时请相关科室经验丰富的医师协助诊治，给予必要的观察，适当复查（包括补充追问病史、再次查体、重复某些化验或影像检查等）。这样，经过医患双方协作，达到正确诊断治疗的目的。