消失的乡村医生

桑多

家住美国华盛顿州安吉利斯港的乔治·路德希尔（George Rudesill）最近很不爽，9月初为了给胆固醇偏高的妻子林恩（Lynn）看病抓药，他不得不驱车去离家70英里远的希尔佛戴尔或布雷默顿。因为在安吉利斯港，他们找不到看病的医生。

“我们每次打电话想要预约医生的时候，等待我们的不是忙音就是提醒我们‘排队人数较多，请在一个月之内再拨的声音。”乔治说，“这一地区现在正陷入一场医疗危机之中。”而根据当地卫生部门的数据，安吉利斯港的一个诊所平均每周要拒绝250个预约电话。

这种现象出现的原因是当地医生的紧缺。实际上，医生紧缺已经成为整个美国，特别是农村地区所头疼的问题。根据美国卫生部的统计数据，全美目前有联邦政府认定的6000个缺少基础医疗医师以及4000个缺少牙医的地区。在农村地区，每10万个病人只有68个基础医疗医师提供服务，而在城市地区，10万个病人有84个基础医疗医生。更简单的说法是：有1/5的美国人住在农村地区，而只有1/10的医生在农村地区工作。

医生都去哪了

华盛顿州大古力镇，安迪·卡斯特罗代尔（Andy Castrodale）喜欢坐在当地中学操场旁的椅子上，看着一群学生在打橄榄球，他觉得很自豪，因为这群孩子中有一半是他接生的。

卡斯特罗代尔已经在这个只有1000多人的小镇工作了16年。“我看着村子里的人，知道我是他们能够健康生活的原因，这让我很欣慰。”他说。不过，他和大古力镇却面临着一个烦恼：卡斯特罗代尔打算在2015年退休，但是他的继任者却还没有找到。

大古力镇的麻烦是全美乡镇地区的一个缩影：老医生们成批地退休，而继任者却寥寥无几。根据美国医科大学联合会的报告。全美有1/3的基础医疗医生会在2020年之前退休，这无疑会让本来就捉襟见肘的乡村医生更加难寻，而愿意到农村工作的医学院毕业生并不多。

为何如此？也许看一看卡斯特罗代尔16年来的经历便可略知一二。在他工作期间连轴转成了他的主旋律，夜晚和周末加班是家常便饭。而他的工作职责从体检到治疗感冒再到接生，可谓“无所不能”。

如此大的劳动量吓走了很多医学院毕业生。29岁的亚伦·莱纳（Aaron Rhyner）在华盛顿州普雅拉普印第安人居住地担任医生，他每天要接待14个病人，每周工作50到80小时。他在2012年和2013年分别迎来了两个来自华盛顿大学的实习生，但她们最终都没有留下来——直到现在，莱纳依然是当地1200多居民唯一可以依靠的医生。

“在农村地区工作其实是很有意思的，不过现在这一代已经不像前几代人那样愿意努力工作了，他们不愿意轻易放弃自己的生活。”华盛顿大学医学院副院长约翰·麦卡锡（John McCarthy）说。当然，他也认为乡村医生减少的现状不能单单归结于年轻人“变懒”。“他们中有很多人要在学校读7年书，参加各种实验和实习，毕业时往往都欠着巨额的学生贷款，强制他们留在农村是不公平的。”

的确，农村地区对于医生不具吸引力是一个不争的事实。其中最重要的就是薪水方面，以莱纳为例，他每年的薪水大约为5万美元，相比之下，资质要求差不多的城市家庭医生的平均年薪能达到17.6万美元（2013年数据）。

“如此大的工作量再加上如此少的薪水，这成为困扰很多像我这样的人的问题。”莱纳说，“尽管这里的环境很好，居民也很友善，但是我能理解那两个（在这里实习的）女孩，毕竟这里的工作很累，而她们又要偿还大笔的学生贷款。”

从源头治理

既然造成乡村医生稀缺的原因之一是医学院学生不愿去那儿工作，那么说服医学院毕业生到农村地区工作成了美国人解决问题的重要举措。

南达科他州的方法值得借鉴，该州州长陶丹尼（Dennis Daugaard）在2012年制定了一个名为“基础医疗特遣队”（Primary Care Task Force）的计划，措施包括退补医学院学生的学费、向利用业余时间教导医学院学生的医疗专家给予现金补贴、向农村地区派遣医学院大三的学生进行9个月的实习、并向那些愿意留在人口数低于1万的小城镇工作的毕业生提供薪资奖励和贷款减免。

这项政策已经成功地为南达科他州的乡村医生团队注入了一点新鲜血液。在南达科他州立大学学习医师助理的蒂亚·黑尼斯（Tia Hanes）在2012年的实习期间发现自己迷上了这种“挨家挨户拜访的行医模式”，于是2013年3月她与州政府签订了一份为期3年的“乡村医师助理合同”，作为补偿，州政府替她支付3.6万美元的学费，同时也承诺她将会与其他医生和助理轮岗，不需加班。南达科他州卫生部长唐妮·霍林斯沃斯（Doneen Hollingsworth）说，如果是基础医疗医生或牙医与他们签订“三年合同”的话，学费的减免额会高达14万美元。

“我们的措施可以从生源上解决问题，这会吸引更多的来自农村地区的学生报考医学院并在毕业后回到家乡提供医疗服务。”霍林斯沃斯说。根据美国医科大学联合会的调查，来自农村地区的医学院学生毕业后回农村的概率虽然现在降至50%，但是比城市学生几乎为零的比例要高出很多——无论是卡斯特罗代尔、莱纳还是黑尼斯都是来自美国乡村地区，而他们工作的地方离自己的家乡也不是很远。

“现在报考医学院的农村学生实在太少，学费是其中最大的问题。”托马斯·杰弗逊大学医学院教授霍华德·拉比诺维茨（Howard Rabinowitz）说。因此，南达科他州的方案不失为一个好办法。

同样，美国联邦政府在解决乡村医生减少方面也做了不少努力。奥巴马政府的“平价医疗法案”（Affordable Care Act）增加了纳入医疗保险的人数，加剧了现在乡村医生数量的紧张，但这套法案中所包含的“教学健康中心计划”正在对全美医生最稀缺的几个区域的医疗机构进行补助，目前有550名医学院准毕业生接受了联邦政府的资助，在这些区域实习。

“学生选择离自己实习地点近的地方就业已经是全美医疗行业的一个规律，因此这项计划可以定期为全美医疗服务最差的地方带来新活力。” 民主党参议员帕迪·穆雷（Patty Murray）说。他目前正在全力让国会通过决议，将该计划的到期时间从2015年延长至2019年，并将预算提高到4.2亿美元，在援助的广度和深度上都有所增加。

需要更全面的改变

那么，州政府和联邦政府的努力能否彻底改变美国乡村医生稀缺的情况呢？很遗憾，即使是穆雷也承认“教学健康中心计划”并不能够凭借一己之力解决这一问题。

究其原因，首先是因为基础医疗医生的数量本来就少。在美国，有34%的医生提供基础医疗或家庭医疗服务，其余都是专科医生。研究表明，只有当基础医疗医生与专科医生的比例接近1：1时，才能提供更好的医疗服务并且促进健康水平的全面提高。

造成这种现象最重要的原因是薪水，根据美国Medscape医学网站的数据，即使城市里的基础医疗医生/家庭医生17.6万美元的年薪在所有医生种类中排名倒数第二，仅高于艾滋病预防和诊断行业的医生。毫无疑问，“钱途”不明朗的基础医疗医生行业让很多医学院学生对其的兴趣逐渐降低。到了2025年，美国将空缺5.2万个基础医疗医生岗位，其中农村地区和印第安人聚集地将成为重灾区。

其次，农村地区对于基础医疗医生吸引力并不会随着联邦政府和州政府对于学费或实习费用减免而有所增加。一些小城镇的医院没有像大医院那样齐全、先进的设施；有的乡村医生因为配偶无法融入当地生活而导致婚姻破裂；也有一些同性恋医生因为自己的性取向在工作地区受到排挤和歧视……农村地区在工作条件、文化等方面与医学院毕业生的“不兼容”也有可能阻止他们到农村工作。

“对于现在的大学生来说，他们拒绝去某地工作的原因也许仅仅是因为当地没有他们爱吃的某种食物。”医生社交网站Sermo社区板块负责人克里斯蒂安·卢比奥（Christian Rubio）说，“我们的医学院大多建立在大城市，这些孩子在这些地方生活了很长时间，已经适应了城市里的‘芭蕾舞，再叫他们去乡村感受‘野性的呼唤也许不是那么享受的一件事。”

这也许说明，如何让医学院毕业生真正地爱上乡村医生这个职业才是解决乡村医生减少的关键之处。卡斯特罗代尔说他“能够从在乡村行医的经历中找到无尽的乐趣”；莱纳坚信自己的行为“能够为美国医疗事业的改变做出一点点贡献”，如何让更多的人找到同样的想法是政府和相关机构应该考虑的事宜。

帕迪·穆雷在游说国会延长“教学健康中心计划”的时候总喜欢提到一个叫克里斯蒂娜·马琼（Christina Marchion）的女生，这位来自蒙大拿州的女孩在2014年9月从华盛顿大学毕业后回到了蒙大拿的刘易斯镇开始自己的乡村医生生涯，在她还是学生的时候，她就在这个人口不足6000的小镇实习过，和当地居民以及导师（现在的上司）建立了良好的友谊。

“我对这个地方的热爱是认真的，这里工作量很大，很疯狂，不过这种全镇范围的家庭医生模式带来的好处更多。”她表示自己很乐意帮人接生，尽管很多家庭医生对此十分抗拒。

显然，对于志在解决乡村医生稀少问题的奥巴马政府来说，找到更多像马琼这样的人才是关键，而这涉及到的，又绝不仅仅是医疗这一领域。