卵泡期联合黄体期促排卵在卵巢储备功能减退患者实施辅助生殖技术中的应用

李玉梅，巴林林，刘冬娥，赵梓彤

（中南大学湘雅医院生殖医学中心，长沙市 410008）

近年来，由于经济和社会因素的影响，有生育要求的女性的平均年龄逐渐增加。生育年龄的增加同时伴随着卵巢储备功能的减退，表现为卵巢体积缩小、窦卵泡计数减少等［1］。卵巢储备功能减退患者在实施试管婴儿过程中常表现为对药物的反应性低，获卵数低，胚胎质量较差，妊娠结局差，周期取消率高。因此，临床医师常应用各种促排卵方案以改善卵巢储备功能减退患者的治疗结局［2-8］。

近年来有证据表明：在一次月经周期中有2～3个卵泡波的发育，这为临床医师在辅助生殖技术中采用新的卵泡刺激方案提供了理论基础［9］。有研究报道表明，患恶性肿瘤需要生育的患者，在化疗前为保留生育能力而进行辅助生殖技术助孕时，在月经周期的不同时期随机开始促排卵治疗而获得成熟卵母细胞并形成优质胚胎［10-15］。然而，到目前为止，这种报道较少且主要用于卵巢储备功能正常的患者。对于卵巢储备功能减退的患者，利用卵泡波发育理论进行促排卵治疗的报道甚少［16］。我生殖中心于2013年开始，利用卵泡波的发育原理，对一些年龄大卵巢储备功能减退的患者，第一周期采用改良短方案促排卵治疗效果差，在获得患者的知情同意后在进行第二周期治疗时采用卵泡期联合黄体期促排卵，本研究就这些患者的治疗结果进行总结报道。

资料与方法

一、研究对象

从2013年1月到12月，共有37例卵巢储备功能减退的患者纳入研究，平均年龄（38.5±6.3）岁（35～55岁，），平均不孕年限（6.4±4.3）年，平均双侧卵巢窦卵泡数（2.8±1.7）个，基础卵泡刺激素（FSH）浓度（13.01±6.47）U／L，原发不孕占27%，继发不孕占73%。所有患者第一周期用改良短方案促排卵行胚胎移植后受孕失败，在签署知情同意书后采用卵泡期联合黄体期促排卵方案实施第二周期的治疗。卵巢储备功能减退诊断标准：至少符合下述3 项中任意2 项标准：（1）基础卵泡刺激素（bFSH）≥8.5 U／L，或FSH 与 黄 体 生 成 素 比（FSH／LH）＞3.6；（2）年龄≥35岁；（3）自然周期经阴道B超提示双侧卵巢窦卵泡数≤5个［2，5］。本研究经过了中南大学湘雅医院生殖医学中心医学伦理委员会的批准。

二、方法

1.常规改良短方案促排卵：月经周期的第2～8天用达必佳（辉凌医药，德国）0.1mg／d，从月经的第3天开始用丽申宝／或果纳芬（默克雪兰诺，德国）225～300U／d，剂量根据患者的卵巢储备功能和年龄及体重指数而定。定期经阴道B超检查卵泡的发育情况并同时调整用药剂量，当1～2个卵泡直径达到18～20 mm 时肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（HCG，珠海丽珠医药）10 000U 促进卵泡进一步发育成熟，34～36h 后取卵，根据我中心的操作手册进行常规体外受精（IVF）或卵胞浆内单精子注射（ICSI）授精，原核期和卵裂期进行胚胎评分，取卵后第2～3天进行胚胎移植，最多移植胚胎数不超过2个，取卵日开始进行黄体支持：安琪坦（法杏制药，法国）300mg，2次／d，阴道给药。

2.卵泡期联合黄体期促排卵：卵泡期采用克罗米芬（高特制药，塞浦路斯）联合丽申宝（珠海丽珠医药）促排卵方案，从月经第5 天开始服用克罗米芬50mg／d至HCG 日，定期经阴道B 超检查卵泡发育情况，根据卵泡发育情况适时加用丽申宝75～150U／d促卵泡发育，当1～2个卵泡平均直径达到18～20mm 时皮下注射达必佳（辉凌医药，德国）0.2mg促卵泡进一步发育成熟，34～36h后取卵，根据我中心的操作手册进行常规IVF或ICSI，原核期和卵裂期进行胚胎评分，所有优质胚胎予以冻存。

取卵后第3天，阴道B超检查了解窦卵泡情况，当窦卵泡直径小于8mm 时，肌注丽申宝150U／d促卵泡发育，B超定期检查卵泡发育情况，当1～2个卵泡发育至20mm 左右时肌肉注射HCG10 000U 诱导卵泡进一步发育成熟，34～36h 后再次取卵，常规IVF 或ICSI授精，原核期和卵裂期进行胚胎评分，因胚胎与子宫内膜发育不同步，优质胚胎予以冻存。

3.优质胚胎评判标准：根据我院生殖中心的胚胎评判标准，对原核期和卵裂期胚胎进行评分，取卵后第3天卵裂球7～10细胞，碎片＜5%，卵裂球大小均一评为Ⅰ级胚胎；当5%≤碎片≤20%，卵裂球大小较均匀评为Ⅱ级胚胎，Ⅰ～Ⅱ级胚胎认为是优质胚胎。

三、统计学处理

用SPSS16.0统计软件进行统计学处理，正态分布的计量资料采用均数±标准差，率的比较用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、联合促排卵方案与改良短方案促排卵的临床和实验室结果比较

联合促排卵方案组，促排卵天数、平均获MⅡ卵母细胞数、受精率、MⅡ卵母细胞平均受精数及平均优质胚胎数均显著高于改良短方案促排卵组，差异有统计学意义（P＜0.05）；促性腺激素（Gn）用量高于改良短方案促排卵组，但差异无统计学意义。（表1）。

二、联合促排卵周期中卵泡期和黄体期促排卵临床结果比较

为了解卵泡期促排卵和黄体期促排卵所获得卵母细胞的质量，我们比较了联合促排卵方案中卵泡期和黄体期促排卵的临床和实验室结果。黄体期促排卵中HCG 日雌激素（E2）浓度、孕激素（P）浓度、Gn用量、平均MⅡ卵母细胞获得数均显著高于卵泡期促排卵组，差异有统计学意义；促排卵天数、MⅡ卵母细胞受精率、优质胚胎率与卵泡期组比较，差异无统计学意义；HCG 日LH 浓度卵泡期显著高于黄体期，差异有统计学意义（表2、3）；卵泡期促排卵中有2例患者未获得卵母细胞，但在随后的黄体期促排卵中成功获得卵母细胞并有优质胚胎冻存，黄体期有1例患者在取卵日未获得卵母细胞。

表1 联合促排卵方案与改良短方案促排卵的实验室和临床结果比较［（±s），n（%）］

表1 联合促排卵方案与改良短方案促排卵的实验室和临床结果比较［（±s），n（%）］

注：与改良短方案组比较，＊P＜0.05，＊＊P＜0.001

组 别 促排卵天数（d）Gn用量（U）获MⅡ卵细胞总数（枚）平均获MⅡ卵细胞数（枚）MⅡ卵细胞受精率MⅡ卵细胞平均受精数（枚）获优质胚胎数（枚）联合方案 17.4±4.7＊＊ 1 838±1 020 161 4.4±2.8＊ 130（80.7）＊ 3.51±0.35＊ 1.65±0.28＊改良短方案 10.0±2.5 2 295± 960 114 3.1±1.9 78（68.4）2.11±1.56 0.81±0.19

表2 联合促排卵组中卵泡期和黄体期促排卵临床结果比较（±s）

表2 联合促排卵组中卵泡期和黄体期促排卵临床结果比较（±s）

注：与卵泡期比较，＊P＜0.05，＊＊P＜0.001

组 别 HCG 日LH（U／L） HCG 日E2（pmol／L） HCG 日P（nmol／L） 促排卵天数（d） Gn用量（U）卵泡期 10.1±5.1 3 265.3±1 588.7 6.7±18.4 8.4±2.3 315±725黄体期 3.0±2.0＊＊ 4 269.3±2 289.7＊ 48.3±44.5＊＊ 8.9±4.5 1 515±840＊＊

表3 联合促排卵组中卵泡期和黄体期促排卵实验室结果比较［（±s），n（%）］

表3 联合促排卵组中卵泡期和黄体期促排卵实验室结果比较［（±s），n（%）］

注：与卵泡期比较，＊P＜0.05

组 别 总获卵数（枚） MⅡ卵细胞获得率 平均获卵数（枚）受精率 优质胚胎率卵泡期 77 65（84.4） 1.8±1.5 54／65（83.1） 28／54（51.9）黄体期 110 96（87.3） 2.6±1.9＊ 76／96（79.2） 41／76（53.9）

讨 论

目前我国随着双胎政策的开放及失独家庭的增多，有生育要求且年龄大的卵巢储备功能减退的患者逐渐增加，在实施辅助生殖技术过程中，卵巢储备功能减退尤其是年龄大的患者的治疗方案一直是对临床医师的一种挑战，各种治疗方案效果均不佳。卵巢储备功能减退尤其是年龄大的患者，窦卵泡数少，卵母细胞质量下降，对药物反应差，用单一方案促排卵治疗后，每一治疗周期募集卵母细胞少，受精后胚胎质量差，优质胚胎率低，相应可移植的优质胚胎数少，妊娠率低，如果妊娠失败，继续下一治疗周期又需等待下一月经周期再进行新的促排卵治疗，时间跨度大，患者往返医院时间较长并所需费用较高，从时间、精神和经济上都增加了患者的压力。根据我中心数据资料显示，在同一时期因年龄大，卵巢储备功能减退行改良短方案促排卵的患者有181 例，促排卵过程中因无可移植胚胎而取消周期10例，完成移植周期171 例，妊 娠27 例，妊 娠 率15.79%，流 产 率18.52%。大部分患者因经济原因第一周期失败后未继续来院治疗。本研究中37 例卵巢储备功能减退的患者，第一周期采用常规改良短方案促排卵，移植后妊娠失败，第二周期采用联合卵泡期和黄体期促排卵方案，共获得161 枚MⅡ卵母细胞和69 枚优质胚胎，均明显高于改良短方案周期，而总的Gn用量两个周期比较无显著性差异，促排卵天数与改良短方案周期比仅多7d左右，提示对卵巢储备功能减退的患者，卵泡期和黄体期联合促排卵能够为患者短期内募集更多的成熟卵母细胞和优质胚胎，可明显减少患者时间和经济及精神上的压力。同时，既往文献［10-15］报道，都是单一的卵泡期或黄体期促排卵，而且都是针对卵巢储备功能正常的患者，本生殖中心根据近期提出的卵泡波发育理论，对卵巢储备功能减退的患者采用联合卵泡期和黄体期促排卵，取得了满意的获卵率和优质胚胎数。卵泡发育的生理机制目前还没十分清楚，传统的观念认为，在每一月经周期中有一批卵泡开始募集发育，最后有单个优势卵泡发育而其他卵泡发生闭锁凋亡［17-18］，乃是目前辅助生殖技术中从卵泡期开始促排卵的理论依据。近年研究［19］证实，黄体期出现的卵泡在发育过程中不一定闭锁而是另一批卵泡募集发育的开始，因此提出了卵泡波的理论，在同一月经周期中有2～3个卵泡波发育。利用卵泡波发育理论，已证实在不同月经周期灵活促排卵可获得满意结局，Sönmezer等［14］报道，对3例乳腺癌需要实施紧急化疗的患者，为保留生育能力，随机在不同月经周期用来曲唑联合FSH 及促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂进行促排卵获得了成熟卵母细胞和优质胚胎。Nayak 等［13］对癌症患者用GnRH拮抗剂方案从晚卵泡期或黄体期促排卵获得了14～40个卵母细胞，5～20 枚冻存胚胎。在另一研究中，Maman等［12］比较了从卵泡期和黄体期来源的卵母细胞，其成熟率、受精率、冻存胚胎数等均无统计学差异。与以往的研究结果相似［12，20］。本研究中，卵巢储备功能减退的患者，黄体期促排卵获得的成熟卵母细胞具有同样的受精能力和形成优质胚胎的能力。

本研究在联合促排卵方案中，卵泡期促排卵的HCG 日，没有观察到有内源性LH 高峰的出现，提示从月经第5天开始用克罗米芬至HCG 日可能会有效抑制内源性LH 高峰的出现，但具体机制还有待进一步研究。在之后的黄体期促排卵的HCG 日中抽血查的P 激素浓度明显高于卵泡期［（48.3±44.5）nmol／L vs.（6.7±18.4）nmol／L，P＜0.05），在高孕激素浓度下促排卵获得的成熟卵母细胞，其受精能力和优质胚胎形成率没有明显下降，表明黄体期高孕激素对卵母细胞和胚胎无负面影响，结果也与文献［20-21］报道相符。究其原因可能是黄体期高孕激素水平抑制了LH 分泌，从而可使黄体期的一批卵泡通过促排卵而能够继续发育成熟、正常受精和形成高质量的优质胚胎。在联合促排卵方案中，卵泡期促排卵有2例患者未获得卵母细胞，在随后的黄体期促排卵中均获得卵母细胞和优质胚胎，为我们提供了一种新的思路，卵泡期促排卵获取卵母细胞失败，继续本周期黄体期促排卵可能获得成熟卵母细胞和优质胚胎，减少了周期取消率，使患者获得优质胚胎妊娠的机会。

本研究采用自身病例对照研究方式，研究了同一患者不同治疗方案进行辅助生殖助孕，对其临床和实验室结局进行分析，其结果具有可比性。但因为联合治疗周期中，内膜通过黄体期促排卵，与胚胎发育不同步，不能进行本周期胚胎移植，只能进行全胚冷冻，因此不能评估本周期的临床妊娠结局；同时，研究样本量较少，需要大样本的前瞻性临床研究来进一步证实：联合卵泡期和黄体期微刺激方案促排卵对卵巢储备功能减退且年龄大的患者的有效性。

综上所述，本结果显示，对卵巢储备功能减退的大龄患者，联合卵泡期和黄体期方案促排卵能够在短期内获得满意的成熟卵母细胞和优质胚胎，且为这类患者的治疗提供了一种新的思路。

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