耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的调查分析

商大伟，贺 芹，郭闻涛

肺炎克雷伯菌广泛存在于各种生活环境中，作为常见的条件致病菌，是目前医院感染主要的病原菌之一，也是临床上最常见的耐药菌之一，包括3种亚型，即肺炎亚种、鼻炎亚种和鼻硬结亚种。碳青霉烯类抗生素是治疗肺炎克雷伯菌感染的首选药物，近年来随着抗生素大量滥用，使肺炎克雷伯菌的耐药率不断升高，对碳青霉烯类抗生素的耐药率也随之增高，给临床治疗带来了极大的困难。为了了解我院肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类抗生素情况，对2014年1—6月分离的肺炎克雷伯菌分布与耐药趋势进行了调查，对感染患者使用呼吸机、中心静脉插管等相关因素进行分析，为临床治疗提供一定的参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料2014年1—6月经细菌培养鉴定为肺炎克雷伯菌院内感染144例，多次发生肺炎克雷伯菌院内感染的患者中，仅将首次院内发生肺炎克雷伯菌感染的资料纳入分析，其中31例为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，男23例，女8例，平均年龄72.06岁。

1.2 药物敏感试验 所有菌株均采用法国梅里埃公司的VITEK全自动微生物鉴定系统（型号）鉴定，药物敏感性试验用琼脂稀释法进行检测。

1.3 诊断标准 药敏结果判断符合美国临床实验室标准化研究所（CLSI）的标准[1]。医院感染的诊断标准参照中华医学会制定的相关标准。

1.4 统计学处理 所有数据录入Excel 2007软件进行整理，使用SPSS 16统计软件进行分析。计量资料用（s）表示，计数资料用率（%）表示。

2 结果

2.1 标本构成 标本构成以痰中分离耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌居首位，占87.09%。见表1。标本的科室分布，以内科监护居首位35.48%，重症医学科次之32.25%。见表2。

表 1_耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌标本分布构成比

表 2耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染标本科室分布构成比

2.2 耐药率情况31株肺炎克雷伯菌株对美罗培南、亚胺培南的耐药率分别为48.39%、77.42%。

2.3 预后情况31例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌患者，平均住院（32.74±29.46）天，平均使用呼吸机（12.87±22.54）天，平均中心静脉插管（21.94± 26.69）天，平均尿道插管（18.96±27.12）天。好转17例，好转率 54.84%，死亡14例，病死率45.16%。其中内科监护病房11例中死亡6例，病死率54.55%；重症医学科10例中死亡5例，病死率50.00%。

3 讨论

肺炎克雷伯菌是兼厌氧菌、条件致病菌的肠杆菌科革兰阴性杆菌，是引起包括下呼吸道感染、败血症、导管感染等院内感染和社区感染的重要致病菌之一[2]，可由多个部位培养检测出肺炎克雷伯菌。结果表明，从痰中分离肺炎克雷伯菌株居首位，临床仍以痰培养作为肺炎克雷伯菌的主要检测方法，与本调查结果相一致。

由于创伤性医疗器械如导尿管、气管导管、中央静脉导管的使用均会导致肺炎克雷伯菌的耐药性逐渐增加，如严重创伤、大手术后及必须对生命指标进行连续严密监测者；需要心肺复苏的患者；脏器(包括心、脑、肺、肝、肾)功能衰竭或多脏器衰竭者；重症休克、败血症及中毒患者；脏器移植前后需监护和加强治疗者，均需要上述仪器支持[3]。本调查表明，标本的科室分布以内科监护居首位，重症监护病房次之，与其研究结果一致。同时监护病房内患者年龄偏高，病情严重，机体免疫力低下，加之病房条件有限与多种侵入性医疗设施同时应用，对耐药菌患者管理的欠缺，流程执行的不完善，从而加大了感染和传播的概率。

碳青霉烯类抗菌药物一直以来被认为是治疗肺炎克雷伯菌感染最有效的药物。国内研究表明亚胺培南的耐药率0.56%～25.00%，美罗培南耐药率约18.00%[4]，本调查检验出肺炎克雷伯菌株对美罗培南及亚胺培南的耐药率分别48.39%、77.42%，明显高于文献报道。这可能与来院就诊患者的特殊性有关，其中肿瘤患者与血液病患者居多，年龄偏高并长期进行放化疗和免疫抑制治疗，机体免疫力急剧下降。与进行侵入性医疗诊治如尿道插管、呼吸机、中央静脉插管和住院时间相对较长。随着医疗技术的进步，很多诊疗措施有可能等有关情况给患者带了感染的风险，如支气管镜检查与肺泡灌洗，因操作时器械直接深达气道深部，为肺炎克雷伯菌感染患者检查后，如内镜清洗过程不规范，灭菌不彻底将造成患者间的交叉感染，后果极为严重；中心静脉插管，为血管内管，放置于大静脉中，置管过程中如未做到最大无菌屏障及严格无菌操作，使肺炎克雷伯菌经导管可造成血行感染。

众所周知，肺炎克雷伯菌的感染预后差，病死率高。本调查结果好转17例（54.84%），死亡14例（45.16%），与刘春涛等[5]分析报道好转率23.8%，病死率76.2%，有一定差距。分析原因：一是与菌株来源有一定相关性，文献分析来自单一科室（ICU），而本调查分析是院内耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染标本的分布科室，若排除其他科室，内科监护病房病死率54.55%；重症医学科病死率50.00%。二是本调查对象仅限于2014年1—6月首次发生肺炎克雷伯菌感染的患者纳入资料，而文献报道研究对象为经细菌培养鉴定为肺炎克雷伯菌感染患者，不排除再次感染的可能。

临床中对耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的治疗与预防还存在困难。美国疾病预防控制中心新发布了控制耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）指南[6]，更新的指南推荐了一组急性和长期使用的核心护理措施，包括：（1）提高手卫生。（2）对CRE定植或感染患者应进行接触预防。（3）必要时，将患者和医务人员进行隔离。（4）减少侵入性医疗设备的使用。（5）促进抗生素使用的管理。（6）筛查CRE高风险患者。还需进行的额外措施：（1）积极监测CRE耐药性。（2）使用洗必泰（氯已定）浸泡或擦洗。以达到进一步防止在医院内的散播与暴发。因此，应加强耐药管理制度的实施，严格管理流程的执行，临床诊治过程中要依据药物敏感实验进行抗菌药物的选择，严格掌握抗菌药物的使用原则、疗程、剂量，及时调整用药方案，从而减少耐药的发生。

[1]Performance Standards for Antimicrobial SusceptibilityTestingCLSIm100-s17[S].CLSI，2007：37-44.

[2]KeynanY,Rubinstein E.Thechangingfaceof Klebsiella pneumoniae infections in the community [J].Int J Antimicrob Agents，2007，30（5）：385-389.

[3]刘 群.重症监护病房感染病原菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2014，35（17）：2379-2381.

[4]李亚清，严建平，吕火祥，等.连续4年肺炎克雷伯菌耐药性的监测[J].浙江实用医学，2010，15（4）：150-153.

[5]刘春涛，崔 巍.ICU耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后[J].中华医院感染学杂志，2013，23（2）：283-285.

[6]Centers for Disease Control and Prevention.2012 CREToolkit-GuidanceforControlof Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae（CRE）.