大粗隆钢板结合髋关节置换术治疗高龄不稳定粗隆间骨折的临床观察

崔 秋，张 平，刘耀升，刘蜀彬

随着老龄化社会的到来，高龄（80岁以上）患者因骨质疏松、轻微外伤而发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。手术治疗可以使患者早期开展功能锻炼，大大降低长期卧床引发的并发症，并能显著降低病死率[1]。老年人股骨粗隆部骨折多合并不同程度的骨质疏松，骨折多呈粉碎性不稳定，开放复位内固定术有较高的失败率[2]。我院自2011年7月－2014年6月，采用大粗隆钢板配合髋关节置换术治疗高龄不稳定粗隆间骨折15例，术后疗效满意，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共15例，其中男性3例，女性12例；年龄80～95岁，平均83岁。均为轻微外伤造成闭合性骨折。骨折按Evans-Jesen分型，Ⅱa型8例，Ⅱb型3例，Ⅲ型4例。所有患者术中均采用大粗隆钢板（GTR）、钛缆由美国Zimmer公司提供，人工髋关节置换选用骨水泥型带大粗隆双动股骨头，由我国台湾联合公司提供。

1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉。患者取健侧卧位，手术取患髋后外侧切口入路，暴露股骨大粗隆，“T”形切开关节囊，取出股骨头。将股骨大、小粗隆等骨折块解剖复位，克氏针、复位钳临时固定，用髓腔扩大钻行股骨髓腔远端扩髓后，脉冲冲洗枪冲洗髋臼及股骨髓腔，选好骨水泥型特制大粗隆假体，髓腔内放入抗生素骨水泥，插入选定的人工髋关节假体。放置大粗隆钢板，以大粗隆钢板尖爪穿入大粗隆复位骨折，依次穿入钛缆，用索绑系统固定大粗隆钢板和人工半髋关节。股骨头复位后，检查关节的稳定性及屈伸、内收等活动情况。放置手术切口负压引流管1根，缝合关节囊后逐层缝合切口。

1.3 围手期处理 （1）术前准备：患者入院明确诊断后，常规行患肢皮牵引，全面系统检查，综合评估全身状况，请相关内科会诊治疗并发症，达到能够耐受手术及麻醉条件后尽早手术。（2）术后处理：术后使用抗生素预防感染（常规使用48～72 h）、术后12 h开始皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，同时预防肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等并发症。术后24～48 h内根据引流量情况拔除伤口负压引流管。术后第1天开始主动股四头肌功能锻炼，术后平均1周内开始使用助行器下地逐渐行髋关节功能的恢复，3个月后可以完全负重。

1.4 疗效评估 术后髋关节功能评定采用Harris评分标准[3]：Harris评分90～100分为优秀；Harris评分80～89分为良好；Harris评分70～79分为中等；Harris评分70分以下为差等。

2 结果

所有患者顺利完成手术，无1例手术失败。手术平均时间65min，术中平均失血450ml，输血300ml，肢体短缩小于1.5 mm，大粗隆侧方移位全部得以完全纠正。住院时间平均12天，术后患者均无感染，无深静脉血栓形成。随访10～36个月，平均16个月。所有患者术后复查X线片显示移位的大粗隆骨折部位复位良好，大粗隆钢板固定牢靠，假体位置满意，与髋关节匹配良好，未见假体松动、位置改变，未见钢丝、钛缆及钢板断裂，无人工髋关节脱位松动、下沉或假体周围骨折发生。见图1、2。术后按Harris评定方法，Harris评分优秀9例、Harris评分良好5例、Harris评分中等1例、Harris评分差等0例，优良率为93.3%。

图1 老年女性83岁，Evans-JesenII a型骨折患者，患者术前（ A）骨盆正位与术后（ B、 C）左侧髋关节正、侧位 X线片

图2 老年女性86岁，Evans-JesenIII型骨折患者，患者术前（ A）骨盆正位与术后（ B、 C）右侧髋关节正、侧位 X线片

3 讨论

3.1 老年粗隆间骨折的治疗方法 随着老龄化社会的到来，股骨粗隆部骨折患者中高龄患者的比例越来越高。高龄患者常伴有严重的骨质疏松，骨折多为3～4部分的粉碎性、不稳定型骨折，且常有不同程度的内科系统疾病，围术期病情变化较为复杂。闭合复位骨牵引是治疗粗隆部骨折的传统方法，但高龄患者长期卧床容易引起感染、褥疮、深静脉血栓、多脏器功能衰竭等并发症，严重时威胁生命。有学者报道，采用牵引治疗后病死率高达34.6%，髋内翻发生率约占87.6%[4]，影响患者功能恢复。股骨粗隆处有着比较丰富的血运，骨折容易愈合，所以目前认为，只要患者能够耐受手术，均应尽早接受手术治疗。临床治疗多选用切开复位内固定，并且手术内固定治疗的优点已得到骨科医师的公认[5]。但手术创伤大，操作时间长，出血量多，术后恢复慢，不能早期进行功能锻炼，高龄患者往往难以承受，术后短期难以早期负重，易导致内固定失败、髋内翻等。因此需要操作简便、迅速、稳定，能够满足早期负重的手术方式来治疗高龄股骨粗隆部不稳定型骨折。

3.2 髋关节置换术治疗粗隆间骨折 人工髋关节置换术对高龄髋部骨折患者是一次性治疗，无内固定失败发生、再次手术翻修等问题，有独特的治疗优势[6-9]。Tronze等[10]首次报道使用人工假体置换治疗粗隆间骨折获得成功。Haentjens等[11]对37例老年性粗隆部不稳定型骨折患者采用粗隆重建联合髋关节置换治疗，并与42例采用内固定治疗的患者进行对比，发现两组患者的髋关节功能恢复相当，但并发症发生率关节置换组显著少于内固定组。但对手术适应证有一定的要求，结合国内外文献报道及本组患者的病情特点，笔者认为该治疗方式主要适用于以下类型的患者：（1）年龄超过80岁高龄患者。（2）粉碎性骨折，Evans-JesenⅡ、Ⅲ型，不适合传统的内固定方法。（3）严重骨质疏松。（4）全身情况稳定，骨折前可独立行走或拄拐行走。本研究通过对15例疗效观察，接受了大粗隆钢板结合人工半髋关节置换治疗的不稳定粗隆间骨折患者均可早期负重，无长期卧床并发症的发生，显著提高生活质量。

3.3 大粗隆重建的意义及方法 股骨粗隆间粉碎性骨折后，大粗隆骨折移位使人工髋关节置换过程中失去了重要的骨性标志。髋关节置换术中人工股骨头中心点应尽量与大粗隆顶端在同一水平线。高于大粗隆顶的因股骨头过长造成复位困难，术后髋部疼痛，影响关节功能。低于大粗隆顶的因股骨头过短而严重影响关节稳定性及行走步态。因此，认为大粗隆骨折块的解剖复位和坚强有效的内固定尤其重要，大粗隆骨折块复位及坚强固定可以有效加强人工假体的牢固性，稳固了臀中肌等外展肌的附着点，能够较好地保持人工关节的稳定性。以往大粗隆的重建方式多通过使用螺钉、钢丝或钛缆等方法重建。本研究通过应用大粗隆钢板达到更好的解剖复位，能够避免单纯通过螺钉、钢丝或钛缆固定大粗隆而产生切割效应导致复位、固定失败，15例术后功能锻炼、随访期间未出现钢板、钛缆断裂，大粗隆移位而影响患髋外展功能情况。

3.4 大粗隆钢板（GTR）重建大粗隆的优势 大粗隆钢板采用轻量化钛合金，有高度的生物相容性、高强度、高疲劳强度，GTR近端弯曲设计符合大粗隆处解剖结构，使力量均匀分布，并对于防止钢板垂直方向的移位有一定作用。采用GTR置入大粗隆部呈尖爪形，可有效地防止骨折近端股骨上移，对骨折远端股骨内翻移位有额外的侧方稳定作用，对防止骨折端旋转不稳定性有确切效果，同时GTR使用钛缆固定，捆扎固定稳定可靠，无需在股骨打孔，减少了对骨质的破坏。对于GTR相关并发症国外曾有文献报道［12］，采用类似固定系统的患者有10%的线缆断裂率，发生断裂者中有70%使用钢缆。本组病例至随访结束时未发现钛缆断裂，可能的原因是：钛缆具有强度高、抗疲劳性高和弹性模量低的特点，能更耐久、承受更大应力，也更有利于力量变化时的应力分散；本研究15例均采用骨水泥双动股骨头置换，其固定位置为股骨远端，骨折近端应力相对较小，减小了钛缆的负荷。

总之，高龄髋部Evans-JesenⅡ、Ⅲ型不稳定粗隆间骨折，应用大粗隆钢板结合人工半髋关节置换疗效可靠，有效降低了粗隆间骨折内固定术失败的风险，操作简便、迅速、稳定，能够满足患者早期负重的要求，能有效降低长期卧床并发症的发生率，显著提高生活质量，是此类型骨折方便、安全、有效的治疗方法。

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