外科手术微创时代的思考

肇晖

公元前4 世纪，古希腊医学家希波克拉底指出：自然才是疾病的康复者，应注重发挥患者自身的抗病能力，强调医生的责任主要在于促进疾病的自然康复过程，而非阻拦这个过程，并告诫医师 “不要做得过多”。这里面其实已孕育着微创的理念。“微创”这一概念来源于英文 “minimally invasive”，是由英国泌尿外科医师Payne 和Wickham 于1985 年在内镜治疗上尿路结石的报道中首先提出的，随后微创操作、微创外科的概念也相继出现。但是“微创”作为一种理念，其实始终贯穿着外科学发展的整个过程。微创并非一门专业，也不是独立于其他专业之外的单一学科，而是贯穿于外科临床实践的基本观念，因此树立微创观念也是对外科医师的基本要求。

21世纪将是外科学的“分水岭”：外科学将从20世纪以解剖学、生理学、病理学、 麻醉学、无菌术、抗生素为支柱的最大侵袭性外科，发展成为以分子生物学、遗传学、影像学 、光学、机器人以及计算机辅助为支撑的最少侵袭性的分子外科学。近年来，随着科技进步，微创技术蓬勃发展，应用领域越来越广，其前景是广阔美好的。像所有新生事物一样，微创技术在发展的具体过程中关于技术要点、难点、路径以及发展方向等方面不断涌现诸多问题，值得探讨与思考。为此，本刊专访了第二军医大学附属长征医院胃肠外科主任蔡清萍教授，并就上述问题进行探讨。

微创外科的“无中生有”阶段

近 20年来，以腔镜外科技术为龙头的微创技术带动整个临床外科医学界并引发了一场微创医学革命，微创外科与器官移植一起成为 21世纪临床医学领域两道独特而又亮丽的风景线。所有在微创理念指导下的微创诊疗，不仅涉及胸腹部外科、妇科、泌尿外科、骨科，而且影响到消化科、心血管介入、肿瘤介入、甲状腺乳腺外科、耳鼻喉科、神经外科、眼科、呼吸科等许多领域。微创技术在多学科、大范围的应用和实践，让我们看到了微创外科的横向拓展，同时微创外科在各个专业内又在不断向更精、更细、更强地纵向发展。近年来，经自然腔道内镜手术 、单孔腹腔镜手术和机器人手术系统的诞生使已装备精良的腔镜微创外科医师如虎添翼，也使微创外科医生与病人有了更加多元化的选择。

蔡清萍教授借用《孙子兵法》的“三十六计”，将微创外科的发展总结为三个阶段：1）“空城计”阶段（20世纪90年代以前），这个阶段是现代微创技术的萌芽期，外科医师在不能得到认可的时代背景下开始了极为困难和艰巨的探索，微创外科的发展基本处于空白期;2）“树上开花”阶段（20世纪90年代至21世纪初），这段时间微创手术由相对简单的腔镜胆囊切除迅速广泛应用到腹腔其他脏器（如胃、肠、肝、胰、脾等），腔镜手术的优越近期疗效得到认可并被应用到腹腔以外的腔隙（如胸腔镜、关节镜、宫腔镜等）;3）“无中生有”阶段（21世纪初至今），在此之前微创手术大多以“腔镜”手术为主，即在固有腔隙的环境下进行手术，进入“无中生有”阶段后，外科医师开始尝试在非固有腔隙的组织器官中建立微创操作空间并实施手术，比如乳腺、甲状腺等没有自然腔隙，腔镜医师通过溶脂术、帐篷搭建及隧道构建等技术建立人工腔隙后实施微创手术。外科医师在探索创新技术时除了要考虑技术的有效性可行性之外，还要确定技术的安全性，比如在非固有腔隙中灌注气体建立操作空间时CO2更容易弥漫全身引发气肿及高碳酸血症等;溶脂术也有一定危险，操作不好的话可能会出现脂肪栓塞等严重问题。

微创时代的传统手术

外科强调以手的操作来治疗疾病 ，手术刀是外科学的标志 。外科学的发展推动了整个 医学科技的进步与发展，而科技的进步与发展使得外科学更臻于成熟。外科的治疗模式总是服从于不同时期的医学观念 ，外科学本身并无“巨创”和“微创”之分，传统手术与微创手术也绝非势不两立，这完全取决于医师对特定疾病治疗的理解和当时科学技术的发展。不同年代的医生，站在自己的角度看待微创手术也会有不同观点。

蔡清萍教授认为科学技术的发展将趋于“四化”——智能化、数字化、信息化、远程化（远程化要借助智能化、数字化和信息化）。“四化”在微创技术的发展中得到最淋漓尽致的体现。同时如何通过减少对机体的侵袭性以及增加机体内环境的稳定性从而促进快速康复提高近远期疗效是医患双方的永恒追求，因此微创技术是未来外科发展的重点和方向。微创手术的理论基础和传统手术一样是建立在解剖学、病理生理学、肿瘤学及肿瘤分子生物学等理论体系上的;微创手术方式和原则依然遵循传统手术的要求;微创技术得到了快速发展和提高，但依然存在缺乏触觉导航、突发损伤难以控制及操作空间无法建立等不足，需要传统手术的辅助，因此传统手术是微创手术的基础和保障。腔镜外科医师既要了解腔镜手术的原理，又要熟悉器械的操作使用，适应镜下解剖的辨认，配合好眼、手、脚的协调操作。腔镜手术也是有利有弊：一方面在腔镜下器官组织的成像被放大，解剖暴露更加清晰，操作更加精准，对重要器官组织的保护效果更好;另一方面，“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，由于医生在腔镜下沉浸于局部效果的放大，可能会丢失整体感，这就需要外科医生要有很好的整体观。当然现在手术时腔内都只有一个摄像头，如果有一个整体摄像头再加一个局部摄像头，可能就会解决此类问题。

微创技术发展于传统手术，近期疗效又高于传统手术。技术上，微创手术可以完成绝大多数的传统外科手术，已成为部分良性疾病手术的金标准，但是对于某些疾病如进展期胃癌等微创手术未必对病人是最合适的。对于这些新手术、新技术，我们应该采取科学的态度，根据循证医学的原则，开展基础和临床研究，将微创技术和传统手术从手术的实用性、安全性及卫生经济学等方面进行前瞻性、随机性大宗病例对比研究，为微创手术在临床的推广应用积累第一手资料。

微创外科的深水区

医疗技术的快速发展在给医师手术带来方便的同时，也常常让蔡清萍教授这样的外科医师感到如履薄冰。随着微创技术的普及及其在诊断和治疗上日渐突显的优越性，它已成为诸多年轻外科医师争相学习的目标 。但是三四级以上腔镜手术其难度与传统手术不同，对主刀和团队提出很多新的挑战。与此同时，在市场和经济利益的驱使下，不少基层医院争先引进设备，有些在技术力量准备不足的情况下就贸然开展腹腔镜外科手术业务，导致并发症或器官损伤屡见不鲜。这些做法既损害病人的利益，也不利于医学事业的健康发展。

蔡教授坦言，随着外科医师对手术技术的深入挖掘，微创技术不断突破技术难度、盲点（如反穿刺技术、圆形和直线吻合技术等），微创外科技术的发展已进入“深水区”。在此背景下如何确保微创技术健康发展值得重视。首先需要对医院以及微创外科医师的微创手术专业资格进行认定，而认定的标准应在相关部门的管理下进行系统、规范、合理的制定。其次微创外科医师除了要接受全面完善的基础课程教育外，还要进行规范化操作培训，接受有关部门的评估，考核通过才可实施微创手术。第三是制定与医师职称能力级别相对应的手术分级制度。总之可开展微创手术的医院应该具备经验丰富的人才、较强的多学科综合实力、先进的仪器、完善的教学课程及训练体系。这样才能促进微创外科医生专业化、职业化进程，保证我国微创外科的健康、稳步发展 。

微创技术是现代外科医师的有力武器，创新思维才是外科的灵魂。临床外科学的最高境界应是在千变万幻的环境下的“外科决策”，在外科疾病的诊治过程中（尤其是术中）随着手术刀的移动，外科医生必须迅速地做出各种判断，而正确的外科决策来源于理论与实践的结合。现代外科医师应该做医院里的“核心轮”，疾病的综合治疗模式以及大规模的外科“行动”已超出了传统的学科划分范围，要求多学科的联合，要求有熟悉各学科的核心组织者，这个任务自然落在外科医师身上。将来的外科医生若只会使用手中的手术刀甚至微创技术还远远不够，还要求具有驾驭多学科联合攻关的能力，但对于从当前的超细分科下培养出来的外科医师，可能会感到力不从心。所以，外科技术与技巧的重要性虽然不会削弱，但是将来的外科医师应该更善于思考、更博学多才、更能融入于科学技术发展的大潮中去，这样才能有所作为。

微创外科的艺术

与蔡清萍教授交流的过程让笔者觉得很“享受”，从他口中我们不仅了解到微创外科技术发展的许多前沿知识，他对于学科发展建设的很多理念更让我们觉得如沐春风。2008年，他曾提出对微创外科手术的设想，并已成为长征医院胃肠外科现在的科训——“稳中求方、方后求快、快中带美、臻于艺术”。“稳中求方”，慢是稳的起点，有了稳才能求快，稳是由慢到快的立足点，稳是第一步，开车要稳，开刀也要稳，稳就是要把病人的安全放到第一位。方，乃方略、方针，要遵循指南，要在循证医学的引领下做到稳，像小朋友写字一样，每个字都写得工工整整、稳稳当当，接下来才可以写草书，手术亦是如此，只有练好基本功，掌握了手术之“方”，才可能追求快。而快不是盲目的，而是有原则、有方略的快。这就对外科医生有更高的要求——手术台风的建设。怎样形成自己的台风呢？这要下很多功夫，也是一位外科医生毕生经验的积累。自然科学之父是哲学，自然科学之母应该是艺术，医生在手术的时候只有倾注更多的人文关怀，才能让治疗臻于艺术，让患者收获更多满意。

漂亮的手术并不代表合理的手术，成功的手术并不一定会收到好的治疗效果。面对不断涌现、众彩纷呈的各种微创新技术，有必要从宏观到微观、从整体到局部、从医生到病人、从医方利益到公众权益等许多层面进行全方位的哲学思考，一种精心管理、精密设计、精细操作的精准微创外科也将应运而生。微创并不仅仅是小切口，它的核心是“以人为本” ，患者的满意度贯穿在医疗活动的始终 ，微创的目的是努力保持病人最佳的内环境稳定状态，以最小的组织器官创伤、最轻的全身炎症反应 、最理想的疤痕愈合，达到最好的医疗效果。

（收稿日期：2014-11-29）