两种引血方法对连续性肾脏替代治疗患者血流动力学的影响

侯春怡 曾兰芳 黄敬烨 马新强

（广州医科大学附属第一医院，广东 广州510120）

急性肾损伤（AKI）是危重病人常见的一种并发症。严重的AKI患者，常需要使用肾脏替代治疗（RRT），然而危重病人进行血液透析经常会引起低血压的发生[1]。因为低血压这种高风险并发症的发生，故目前连续性肾脏替代治疗（CRRT）在血管活性药物依赖的危重患者中是首选模式[2]。笔者通过回顾性分析我院ICU对血管活性药物依赖且需持续进行CRRT治疗的重症患者采用两种更换管路和滤器后的引血方法，比较这两种方法在血流动力学稳定性和血管活性药物需要量的差异，旨在探讨抢救危重患者适宜的CRRT更换管路和滤器后的引血方法。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2013年6月在我院ICU住院且需要持续CRRT治疗并使用血管活性药物去甲肾上腺素剂量＞0.1μg／（kg·min）的患者96例，男51例，女45例；其中，当前治疗结束时，回血后按常规缓慢引血治疗（A组）者42例，按双机一引一回[1]引血治疗（B组）者54例，排除基础疾病为自身免疫性疾病患者、长期服用糖皮质激素和（或）其他免疫抑制剂以及恶性肿瘤患者。两组患者在性别、年龄、平均动脉压（MBP）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、肾小球滤过率（GFR）、pH值方面差异均无显著意义。

1.2 方法 血液净化通路采用股静脉置管60例，颈内静脉置管36例，所有患者均使用百特公司的baxter A-quarius CRRT机及其专用管路和费森尤斯AV600S中空纤维膜血液滤过治疗，治疗模式为CVVH，前后同时置换方式，置换液速度为2～3L／h，血流量180～200ml／min。置换液配方：生理盐水3 000ml，5%葡萄糖250ml，灭菌注射用水750ml，5%氯化钙20ml，25%硫酸镁3.2ml，10%氯化钾和5%碳酸氢钠根据患者的血钾水平和酸中毒情况调整。

A组患者治疗结束回血后，重新预充一套新的管路，然后采用常规缓慢50ml／h引血的方法引血治疗，从回血到引血有1～2h的CRRT治疗中断。

B组患者治疗结束时，采用CRRT双机一引一回的引血方法，包括以下步骤：（1）病人CRRT治疗结束前1～2h，在另一台CRRT机安装好管路并预充，进入备用状态，等待回血；（2）将新机的动脉端接穿刺管引血端开始引血，旧机同时以新机引血速度回血；（3）等待新机器管道充满血液后，停止新机引血，同时停止旧机回血；（4）将新机的静脉端接穿刺管回血端开始治疗；（5）同时引血与回血，血流速度50ml／h，治疗中断3～5min。（图1）。

图1 CRRT双机一引一回的引血方法

本研究采用回顾性调查研究方法，研究数据通过回顾患者病历资料收集到结构问卷中。收集内容包括：（1）患者基本特征，如年龄、性别、急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）[11]方面的评分；（2）患者使用血管活性药物的剂量；（3）患者CRRT开始时4h血流动力学参数：平均动脉压（MAP），心率（HR）和中心静脉压（CVP）。

1.3 统计学方法 采用EXCEL进行资料整理，确定资料正确后，用SPSS 13.0for Window进行统计分析。采用均数和标准差比较患者人口统计学和治疗前临床指标的情况；采用t检验比较两组患者血流动力学变化及去甲肾上腺素用量情况。P＜0.05

为差异有显著意义。

2 结果

2.1 患者的人口统计学资料及更换CRRT管路和滤器前临床指标比较（表1）

表1 患者人口统计学资料和治疗前临床指标比较（±s）

表1 患者人口统计学资料和治疗前临床指标比较（±s）

注：两组比较，P＞0.05

A组 B组42 54男（例） 23 28女（例） 19 26年龄（岁） 63.9±10.3 64.5±9.8 APPACHEⅡ 26.6±8.226.3±8.6 Hb（g／L） 90.41±10.0192.33±10.71 Alb（g／L） 29.38±4.6 30.43±3.6 GFR（ml／min） 8.87±2.539.17±2.73 pH值 7.36±0.047.34±0.05 PaO2／FiO2 221.03±68.36218.76±58.97平均动脉压（mmHg） 64.50±9.4364.42±7.41去甲肾上腺素剂量（μg／kg·min） 0.38±0.170.36±0.14心率（次／min） 96.8±18.398.3±18.4 CVP（mmHg） 12.2±4.7例数11.8±5.1

2.2 两组患者血流动力学变化及去甲肾上腺素用量情况比较（表2）

表2 两组患者引血后不同时间点平均动脉压、去甲肾上腺素用量、心率、中心静脉压比较（±s）

表2 两组患者引血后不同时间点平均动脉压、去甲肾上腺素用量、心率、中心静脉压比较（±s）

注：两组比较，P＞0.05

时间 组别 MAP（mmHg）NEdose（μg／kg·min）HR（bpm）CVP（mmHg）0hA组58.31±7.43＊ 0.49±0.12＊99.5±17.7 12.3±4.7 B组 66.30±7.69 0.37±0.14 100.5±19.0 12.9±4.9 1hA组60.90±7.62＊ 0.43±0.09＊ 98.5±19.0 12.1±4.6 B组 65.50±7.83 0.36±0.14 97.5±19.3 12.2±4.1 2hA组74.10±8.42 0.43±0.17＊ 97.8±19.8 11.7±4.1 B组 77.17±8.73 0.36±0.12 104.5±16.9 12.5±4.9 3hA组73.16±8.42 0.38±0.17 106.5±19.2 12.5±3.2 B组 77.42±8.51 0.35±0.14 107.5±19.1 14.2±2.9 4hA组72.61±9.0 0.35±0.09 103.1±16.8 11.3±2.8 B组76.32±8.9 0.33±0.11 101.5±18.1 13.2±5.1

表2示：（1）两组患者结束当前治疗到下一次引血治疗0h、CRRT 1h的平均动脉压比较差异有显著意义（P＜0.005），A组患者引血时和引血治疗后1h内平均动脉血压降低比较明显；（2）两组患者结束当前治疗到下一次引血治疗0h、CRRT 1h、CRRT 2h的去甲肾上腺素用量差异有统计学意义（P＜0.05），A组患者引血时和引血治疗后1h、2h所需的去甲肾上腺素用量更大，才能提高患者的血压；（3）A组和B组患者引血时（0h）、CRRT 1h、CRRT 2h、CRRT 3h、CRRT 4h5个时点的心率和CVP比较差异无显著意义（P＞0.05）。

3 讨论

多项研究表明，CRRT通过连续、缓慢、等渗的清除水分和体内代谢产物，不断调节液体平衡，清除更多的液体量，同时血流动力学稳定，下调神经激素水平，清除细胞抑制因子，并能改善细胞免疫功能状态，重建机体免疫系统内稳状态更符合生理状况[4-5]。

CRRT虽然被认为血流动力学比间歇性血液透析更安全，但在更换新管路引血的时候，低血压并发症也会发生[6-7]，显著的心律失常也可能发生[7-8]。在某种程度上，这些并发症的发生，因为病人在接受CRRT的同时经常也在使用大量的升压药治疗，可能在CRRT开始前已经是低血压和血流动力学不稳定的状况。这些血流动力学不稳定且需要血管活性药物支持的患者中，在CRRT开始的时候，会因为快速和突然血液进入体外循环，从而引起稳定状态下的机体变成低血压或血流动力学不稳定（包括心脏骤停或室性心律失常）。即使当管路已经被预充了晶体液或血液等解决方案，上述问题还是会发生。更重要的是，这种低血压的发生会延缓肾脏恢复[9]。

本研究结果显示，在持续CRRT治疗的患者更换管路和滤器时，因为体外循环的原因，对于血流动力学不稳定的患者来说，在换管引血治疗初期，A组仍会出现血压降低的情况，需要加大去甲肾上腺素的剂量，才能逐渐提高患者的血；而B组使用双机一引一回的方法，是在将血液从患者体内引到一套新的CRRT管路内的同时，将当前的CRRT或透析系统内的血液返回到患者体内。两套设备的管路容积相同，且以相同的血流速率启动，从而保证了更换过程中容量不变，整个更换过程仅需要几分钟时间。对患者血流动力学的影响及去甲肾上腺素的需要量没有明显的影响。

因此，对于血流动力学不稳定，且依赖于血管活性药物的危重患者，在更换CRRT管路和滤器时，建议使用双机一引一回的方法。

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