钻孔减压坦棒植入联合高压氧治疗早期ANFH临床疗效观察

刘彪 孙永强 * 刘福东 阎亮 周松林

(河南省中医院 河南郑州 450000)

ANFH(ANFH)是骨科常见病,多发病,病因较为复杂,常见原因有长期大量饮酒,口服激素和创伤等,由于各种原因破坏股骨头血供,造成股骨头进一步坏死从而使患者出现不同程度髋关节疼痛及功能障碍,更甚者发展为残疾。为寻找更好治疗方法,我院通过不断探索,在钻孔减压坦棒植入基础上给予高压氧治疗,取得较好临床疗效,现将治疗情况报告如下。

1 临床资料

我院自2011年1月至2013年6月共收治早期ANFH64例,随机分为对照组32例,其中男20例,女12例,年龄19～64岁,平均(43.2±2.1)岁,其中激素性股骨头坏死8例,酒精性股骨头坏死12例,创伤性股骨头坏死6例,不明原因出现股骨头坏死6例;治疗组32例,男24例,女8例,年龄18～65岁,平均(44.3±2.4)岁,其中激素性股骨头坏死10例,酒精性股骨头坏死9例,创伤性股骨头坏死6例,不明原因出现股骨头坏死7例。两组患者按照Ficat分期均在Ⅰ期、Ⅱ期范围内。两组一般情况等方面无差异(P＞0.05)。

2 治疗方法

2.1 对照组

手术治疗:腰硬联合麻醉下,患者取仰卧位,患侧肢体取外展中立位,将臀部垫高25-30°,提前将一枚克氏针放于髋关节前面皮肤处,在X-ray下调整,两点确定中心隧道线位置:股骨头坏死中心和股骨外侧皮质小转子上方一点,用笔在表皮上画出确定的中心隧道线。常规消毒铺巾。在大转子下2cm处做一长约4cm纵形切口,切开阔筋膜张肌,钝性分离股外侧肌,从而使股骨近端外侧皮质显露,以画线为参照,在X-ray监视下将导针经股骨颈钻入到软骨下骨的坏死区中央,注意不要穿透关节面。先后用直径8、9mm的空心钻头沿导针钻开股骨外侧骨皮质,经股骨颈继续沿导针钻入至软骨下骨约5mm处,去除导引针后,插入深度测量器,用刮匙沿各个方向进行彻底清除坏死区死骨,当原来出现坏死区的空腔大于钽棒所能支撑的面积时,可将提前保留的新鲜松质骨骨屑填塞清除死骨后的空腔。再用10mm的空心钻扩孔。确认所需假体长度,选择长度适宜的丝攻进行顺时针旋转攻丝,所有相应长度丝攻的螺纹部分应当完全位于皮质骨内,应用假体植入器并连接T型手柄将坦棒(Zimmer公司,美国)植入,透视确认其进入至软骨下5mm,逐层缝合伤口,嘱患者3个月后方可下床活动。

2.2 治疗组

在对照组基础上给予高压氧治疗。入院后当天即采用空气加压舱,空气加压至0.22MPa,戴面罩进行吸氧。总治疗时间为75min。每天1次,20次为1疗程。一个疗程后,需要间隔休息1-2d,继续行高压氧治疗。常规治疗2～3个疗程,患者较重者需治疗4～5个疗程。6个月后常规复查髋关节正位片和蛙式位片,从而进行疗效评价。

3 疗效评估

以髋关节Harris评分系统进行临床效果评价,对髋关节疼痛、功能和活动度进行临床评估。比较两组末次随访Harris评分与术前Harris评分。采用综合疗效评价标准[1]进行评价:痊愈:行走时无跛行,髋关节无疼痛,功能完全或基本恢复,X线片股骨头坏死区已停止破坏,骨小梁密度改善;显效:髋关节疼痛消除,关节活动不受限,X线片有明显好转;有效:髋关节疼痛基本消失,关节活动受限,X线片略有好转;无效:髋关节疼痛和关节活动无改善,X线片示无改变。

4 统计学方法

采用SPSS18.0软件分析。计量资料以±s表示,计数资料以百分率表示。组间采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 治疗组与对照组手术前后Harris评分(±s)

表1 治疗组与对照组手术前后Harris评分(±s)

组别 分期 术前 术后 t P治疗组Ⅰ 74.5±4.1 92.7±2.3 15.3 <0.01Ⅱ 68.8±4.5 87.8±3.3 11.2 <0.01对照组Ⅰ 73.3±4.7 84.3±2.4 15.6 <0.01Ⅱ 67.8±4.3 81.6±3.2 11.3 <0.01

表2 治疗组和对照组综合疗效标准比较

5 结果

手术时间45～70min,平均55min。术中失血30～60ml,平均40 ml。64例(患者均获得8～32个月随访,平均20个月。切口均一期愈合,末次随访时治疗组Harris评分平均为90.7分,优20髋,良7髋,可5髋,优良率84.3%。;对照组Harris评分平均为84.2,优17髋,良6髋,可9髋,优良率71.8%。详见表1。

6 讨论

ANFH是临床常见病,多发病,且越来越趋向年轻化。患者最先出现症状为髋关节疼痛,腹股沟中点压痛明显,髋关节活动受限,严重者行走时需扶拐,但也有部分患者可出现膝关节疼痛,缺乏经验医生往往容易误诊。ANFH由于多种致病因素作用于股骨头血液循环,患者如不能及时治疗,病情将会进一步恶化,进而出现股骨头塌陷,从而形成OA,出现疼痛,跛行而严重影响患者生活质量,最终治疗为髋关节置换。但后者对于患者来说,创伤大,费用高,更主要是髋关节假体寿命有限,优质材料正常情况下可用20年,20年后需要再次进行翻修术,所以,对于年轻患者来说,怎样能进一步延迟股骨头的寿命,成为当今热点话题。对此,能对ARCO早期的诊断及治疗极为关键。ANFH患者部分早期可无临床症状,但通过MRI检查可以发现。当股骨头坏死患者在Ⅰ期时,普通X线检查通常无临床意义,通过MRI检查一般可以确诊。X线在显示髋关节关节间隙、骨关节面和股骨头全貌方面优于MRI。因此,对ANFH早期检查上X线,MRI都不可缺。在治疗早期股骨头坏死方面,方法很多,而我科运用探讨钻孔减压坦棒植入联合高压氧治疗早期股骨头坏死患者取得了满意疗效,通过髓芯减压、刮除局部坏死组织可以降低股骨头内压力、从而可以促进静脉回流,从而减轻局部疼痛症状。钽棒在结构学以及力学上的特性和生物骨组织接近,且其有比较高的强度,植入宿主后能很好地适应生物体内环境,并完成其与相关细胞的无菌结合,因而使其存在巨大的治疗股骨头坏死潜能。有学者通过细胞实验发现成骨细胞与纯钽金属存在结合反应,钽金属因此也被称为“骨小梁金属”［2］。陈坚锋等［3］通过髓芯减压,坦棒植入治疗早期ANFH,取得较好临床疗效。欧志学等［4］运用坦棒治疗早期股骨头坏死方面,提出了适应证为改良坏死范围指数＜67或改良正位分型C1型以下ARCOⅠ期及稳定型Ⅱ期患者,并取得较好临床疗效。高压氧治疗ANFH在国内外有许多学者有较多报道,取得了较好临床效果。高压氧在治疗ANFH的机制主要为:高压氧下人体内血氧显著增加,提高了血氧张力。同时还提高血氧氧弥散速率[5],增加有效弥散范围,从而使股骨头局部氧含量显著增加。许多报道证实高压氧治疗能促进Cap生成,加速了侧支循环建立,增加成骨细胞、破骨细胞等增殖,从而加速坏死骨组织修复[6]。曹利敏等用高压氧治疗治疗Ⅰ期、Ⅱ期ANFH35例,总有效率为97.1%,高于对照组70%。因此,高压氧是一种无创治疗手段, 与钻孔减压坦棒植入联合相结合是治疗早期ANFH的一种较为有效方法。综上所述,我们通过钻孔减压坦棒植入联合高压氧治疗中青年早期ANFH,可以明显减轻患者临床症状,预防疾病进展,延缓股骨头坏死进一步发展,延长股骨头使用寿命,提高患者生活质量。

[1]黄克勤.实用股骨头坏死诊治[M].北京:人民卫生出版社,1999:38.

[2]Findlay DM,Welldon K,Atkins GJ.The proliferation and phenotypic expression of human osteoblasts on tantalum metal[J].Biomaterials,2004,25(12):2215-2227.

[3]陈坚锋,冯宗权,王全兵.骨小梁钽金属棒微创治疗早期股骨头坏死的临床研究[J].2009,16(8):21-23.

[4]欧志学,何伟,庞智晖,等.钽棒治疗早期股骨头坏死的近期疗效评价与分析[J].中华关节外科杂志(电子版),2011,5(4):419-425,

[5]赵伦华,程少华,王珏,等.高压氧对兔早期激素性ANFH骨修复的影响[J].中国康复医学杂志,2008,23(4):339-340.

[6]武连华,高春锦,王国忠,等.高压氧对SARS后ANFH患者血小板活性相关指标的影响[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2005,12(1):43-45.