计算机模拟病例系统在医学生临床思维培养中的应用价值分析

谭飞翔，黄肇明，罗佐杰，赖铭裕，郭晓云

（广西医科大学第一附属医院 临床技能培训中心，广西 南宁 530021）

一、医学生临床思维培养现状与问题

临床医学是一门思维逻辑性极强的学科，医学生临床思维的培养一直是高等医学教育的重点和难点。广义的思维是指主体对信息进行的能动操作，临床思维则是医学工作者、学习者针对患者信息进行的综合分析、辨别、处理的思想活动过程，它是一种特定行业的专业能力。如何在医学教学中开发学生的智力和培养学生的临床思维能力，让学生把理论知识和实践结合起来并转化为临床能力，已成为医学教育者的头等任务[1]。科学的临床思维是医生以逻辑思维为基础，运用已有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程[2]。思维是行动的先导，对临床思维的理解直接影响着医学生、临床医师、医学院校的教师和卫生事业管理人员的行为[3]。临床思维在书本里鲜少提及，更没有专门的教材。临床思维不同于临床技能，后者可通过在模型上反复训练获得提高，而临床思维不仅要坚实的理论基础，更需要在临床实践中通过接诊病人不断积累而得。传统教学中多是由授课者将自己的临床思维模式贯穿在专业的授课中，学生只能被动地接受，缺少参与临床思维活动的机会。现代医学，分科很细，但人体是一个统一的有机整体，各种疾病的病理变化与机体各种复杂的功能之间存在着千丝万缕的联系，临床思维能力，是研究和认识各种复杂疾病的现象和内在规律，完成临床工作的重要工具。有学者进行相关分析统计，误诊病例中有70%以上主要是临床医生思维方法不当造成的[4]。临床医生的临床思维直接决定了医疗方法的对错及医疗水平的高低，因此，医学生要想成长为一名合格的临床医生，必须不断加强临床思维的锻炼。然而，医学院校人数的不断扩招，现代医疗法制逐步规范、医院提倡以病人为中心的服务理念、病人自我保护意识逐步增强，不愿意配合教学的现象明显增加等原因，加上临床技能课程所需教学内容多、课时数少，传统教学模式下依靠临床见习来培养学生临床思维的做法已远远不能满足教学的需要，计算机模拟病例系统的应用能有效地帮助解决这一困境，加速信息化建设，完善教学网络，充实网络教学资源，通过网络平台，还可以进一步实现师生互动和学科互动，促进临床教学发展，培养医学生临床思维。

二、计算机模拟病例系统的发展

随着科技的发展和社会的进步，医学教育与考试的信息化也势在必行。早在上个世纪90年代末，在医学教育与考试领域，美国等发达国家就已经实现了国家医学考试计算机化和计算机模拟病例（Computer-based Case Simulations，CCS）考试，CCS是由计算机对患者的诊疗环境进行复杂的、没有提示的、动态的模拟，从而达到在一种逼真的环境下通过推进模拟时间和逐步展开临床病例情景来测量管理患者的能力。我校在引进国外CCS系统的基础上，自主开发适应师生需要的模拟病例用于教学及学生自主练习，有效促进了医学生临床病例教学的开展，对培养医学生临床思维有显著的应用价值。

三、计算机模拟病例系统在医学生临床思维培养中的具有明显的应用价值

1.计算机模拟病例系统是临床教学资源的有力补充。计算机模拟病例系统从临床医疗的实际情况出发，围绕培养目标和教学大纲，全面分析教材和不同层次学生的特点，选择内、外、妇、儿等各科最常见、最典型的真实病例设计模拟病例，可以满足《诊断学》、《内科学》、《外科学》、《儿科学》、《妇产科学》等临床相关学科的单学科训练及多学科融合练习，训练医学生临床思维。

2.计算机模拟病例系统的设计可模拟完整的临床诊疗过程，有利于医学生形成连贯的诊疗思维。计算机模拟病例系统从临床医疗的实际情况出发，由计算机模拟一名患者，通过计算机交互式操作来完成对模拟患者的诊断和治疗过程，学生可进行问诊与体检、书写病历、建立医嘱、执行医嘱后的病情观察、诊断与鉴别诊断等。医学生的练习操作一开始，系统先模拟显示病人基本资料（个人信息、一般情况、主诉），然后围绕该病例逐步引申出一系列问题，这些问题包括进一步问诊、体格检查、初步诊断、处理，需要再进行什么辅助检查，随后根据练习者的不同选择提供各类检查结果，练习者需要进行分析，病人病情会随着时间的推进发生变化，练习者的思维需要根据变化不断转换，最后给出诊断及治疗方案。

3.计算机模拟病例系统能极大地激发医学生的学习兴趣，有助于加强医学生临床思维培养。系统通过简明扼要的叙述，配合展示相关图片、录像资料，营造真实情景，生动直观地演示，分步骤、多角度、多层次地呈现，避免了传统课堂上枯燥的文字展示，能吸引学生注意力。计算机模拟病例的人机互动形式，可以让教师通过带教的形式给学生进行临床思维活动过程的示范，也可以让学生在掌握计算机系统运行方式及操作方法的前提下自主练习，这样的方式有助于促进医学生由“跟着想”向“自己想”的转化，充分发挥教师引导和学生主体自觉性、主动性、创造性学习相结合的作用，真正地促使学生进行临床诊疗的思考，提高学习效率，达到良好的教学效果，不同学生可以根据个人学习能力及进度自主安排学习。

4.计算机模拟病例系统能为培养医学生临床思维提供良好的学习环境。由于是计算机模拟学习，所有的有创检查和治疗，都是在计算机上模拟进行的，不会引起病人身心上的痛苦，学生的训练过程不必顾虑现实中紧张的医患关系，反复训练也不用担心会损害患者的隐私，可以大胆地进行创新尝试，能调动学生的主观能动性，启发学生独立思考、提高解决实际问题的能力，通过医学生先在计算机模拟病例系统上练习，熟悉规范的诊疗过程，具有一定的临床思维后再进入临床，能有效地减少医学生作为初学者直接从课本理论跨越到真实病人身上进行诊疗的畏怯心理，也有效地维护了病人的利益。

5.计算机模拟病例系统能培养学生养成独立思考的好习惯。整个过程中，学生通过点击方式进行诊疗，所有有效行为由学生自行决策，学生自主分配诊疗时间、顺序及措施，一人一机，不会受他人参与影响判断，从而避免了传统学习中由于每个医学生专业水平不同导致在同一病例学习中互相牵制的情况。学生需要必须充分运用临床知识分析病情和采取决策，运用诊疗技能处理实际问题。系统会在学生每次练习结束后给出评分和建议，方便学生了解自己的应用水平。

6.计算机模拟病例系统为医学生进行临床思维培养提供了更多的锻炼机会。传统的带教中，常常出现临床病例数不足或不能满足病例学习要求的情况，很难保证学生在理论学习的同时刚好能有合适的临床案例配合进行同步示教，计算机模拟病例系统案例的设计可根据教学目标、教学进度不断调整，满足教学需要。计算机模拟病例系统具有可重复性，在重复的练习过程中，学生相当于不断接诊病人，无论是单个病种还是多个病种都能够反复进行练习，这在真正的临床工作中是完全不可能的。重复练习可以让学习者加深对这个病例的学习和理解，直到掌握这个病例为止，有利于建立和发展正确的临床思维。

7.计算机模拟病例系统有助于对医学生的临床思维能力做出评估。临床思维决策的能力是由理论知识转化为实践能力的具体体现[5]。在计算机模拟病例练习过程中，医学生在每一个时间节点采取所有他认为必要的“有效行为”（询问病人、下医嘱、辅助检查、体格检查），通过与计算机的交互反馈结果，采取进一步的“有效行为”，和真实的临床诊疗过程一样，计算机模拟病例系统的进程是“只可前进、不可后退”的单向操作，临床思维活动贯穿着整个练习过程。系统采用人工智能技术实现对考生的操作和输入信息进行全程记录并自动整理，并且依据专家知识库对相关信息进行判断分析，分析结果是医学生临床思维活动过程的真实反映，CCS的设计是考查医学生的临床诊疗思维和决策能力。教学者可根据反映出来的数据对医学生的临床思维能力做出初步判断，也为教学者提示了下一步培养锻炼医学生临床思维的思路。

临床思维的培养是一个长期的过程，计算机模拟病例参照临床真实病例进行设计，系统通过网络科学技术，实现诊疗过程的完整模拟，把时间、空间转换巧妙相结合，贯穿于使用者与计算机的交互式应答的整个过程中，能满足不同层次医学生的练习要求，学习者可不受空间、时间的限制。计算机模拟病例系统提高了医学生在临床工作中分析问题、处理问题的能力，对医学生的临床思维培养具有重要意义。随着计算机技术的不断发展，计算机模拟病例系统将会更加完善，发挥着传统教学不能比拟的优势。

[1]王挹青，施华秀，孙德军.加强医学生临床思维能力培养的几点体会[J].中医教育，2006，（01）：40-42.

[2]刘朝东，付劲草，王洪志，韦超，汤召兵，刘航.以临床问题为主导对临床思维培养的重要作用[J].医学教育探索，2008，（03）：317-318，328.

[3]曾勇，王国民，蔡映云，鲁映青.“临床思维”的理解与培养[J].复旦教育论坛，2005，（01）：90-93.

[4]王海平，林常清.加强医学生临床思维能力的培养[J].医学教育探索，2006，（09）：869-870.

[5]秦鹏，冯雪英，孙宝志.计算机模拟病例考试研究的新进展[J].中华医学教育杂志，2007，27（2）：126-128.