23例食管多原发癌综合治疗预后分析

李广虎，陶振超，马 军，赵于飞，张红雁

(安徽医科大学附属省立医院放疗科，安徽合肥 230001)

食管多原发癌相对少见，但近年来有增长趋势。食管多原发癌是指在食管不同部位同时或先后发生的两个或两个以上的癌，根据Warren等的报道，符合以下三个诊断标准:(1)X线造影有典型的双癌或多癌征象;(2)X线片显示的两个病变间有正常的黏膜，且间距在4 cm以上;(3)其中一段病变位于下咽及贲门者除外。同时或在6个月以内发生的癌称为同期性食管多原发癌，在半年以上发生的癌称为异时性食管多原发癌。既往的大多数食管多原发癌报道以单纯手术或单纯放疗为主，笔者回顾性分析了安徽省立医院收治的23例食管多原发癌，以根治性放疗及手术为主要治疗手段的疗效及生存情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集2002年1月—2012年6月在我院放疗科治疗的23例食管多原发癌临床资料。其中男性21例，女性2例，年龄46～85岁，中位年龄为63岁。同期性食管多原发癌11例(包括1例三原发癌)，异时性食管多原发癌12例。异时性的两个癌灶发生间隔最短7个月，最长14年，中位间隔时间56个月。3年之内发生者3例，3年以上发生者9例。二段病变的长度均＞5 cm占26.1%(6/23)，二段病变均≤5 cm占30%(7/23)，一段病变＞5 cm，另一段病变≤5 cm占43.5%(10/23)。二段病变的间隔长度＞7 cm占52.2%(12/23)。上段和中段重复的占47.8%(11/23)，上段和下段重复的占43.5%(10/23)，中段和下段重复的占4.4%(1/23)，上段，中段和下段重复的占4.4%(1/23)。所有病例全部经病理确诊为鳞状细胞癌。5例伴有锁骨上淋巴结转移，6例伴有纵隔淋巴结转移。

1.2 治疗方法

1.2.1 根治性放疗 共15例。常规放疗，6 MV-X线，5例三野同中心照射，7例采用T形野DT36～40 Gy后改右前斜野+左后斜野加量，原发灶DT48～66 Gy，中位剂量60 Gy。2例患者行常规外照射+Ir－192腔内放疗，外照射DT50 Gy，腔内放疗参考点取食管黏膜下0.5 cm处，参考点剂量每次6 Gy，总量12 Gy。3例患者行后程调强适形放疗加量，至食管病灶总量60 Gy。同期性食管多原发癌7例为同一大野放疗。异时性食管多原发癌8例为分隔野照射。同野照射指多原发癌病灶靶区在同一照射野内，分隔野照射指多原发癌病灶靶区在不同照射野内。

1.2.2 辅助放疗 4例同期性食管多原发癌患者，3例行食管癌根治性切除术后预防性放疗，照射野的范围包括双锁骨上区、全纵隔、吻合口及原食管瘤床，先6 MV-X线T型野照射DT39.6 Gy/22次后，纵隔区双侧水平野照射至总剂量60 Gy。1例先行术前放疗DT50 Gy后行食管癌根治性切除术。

1.2.3 根治性手术+根治性放疗 4例异时性食管多原发癌患者第一原发癌先行食管癌根治性切除术，确诊第二原发癌后行根治性放疗。采用6 MV-X线前后对穿野或T形野36～40 Gy后改右前斜野+左后斜野加量，原发灶DT60 Gy。

1.2.4 化疗 12例患者病程中进行了2个周期以上的化疗，化疗方案以DF(顺铂+氟尿嘧啶)或TP(紫杉醇 +顺铂)为主，其中行根治性放疗者占8例，根治性放疗者2例患者进行DF方案(顺铂+氟尿嘧啶)的同步放化疗。

1.3 随访 放疗结束后复查食管钡餐X线片/胃镜/CT以评价局部控制情况。生存期从患者确诊食管多原发癌开始之日起计算，终止时间为患者死亡日期或末次随访的日期。

1.4 统计方法 SPSS 13.0版统计软件，采用Kaplan-Meier法计算肿瘤局部控制率及患者总生存率。并Logrank法检验和单因素预后分析，Cox回归模型多因素预后分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 截至2012年9月30日，随访时间6～126个月，随访率为100%。

2.2 局部控制率及生存率 全组1，2，3年局部控制率分别为 67.9%，39.6%，26.4%，生存率分别为83.2%，56.0%，33.6%，中位生存期16个月。见图1，2。

图1 23例食管多原发癌患者局部控制率曲线

图2 23例食管多原发癌患者生存率曲线

2.3 预后因素分析 单因素分析显示病灶长度(都≤5 cm/仅一段≤5 cm/都＞5 cm)，照射方式(同野照射与分隔野照射)与预后生存密切相关，而病灶间隔长度(≤7 cm/＞7 cm)，病灶部位，是否淋巴结转移，同期性与异时性，是否手术，是否化疗对预后未见明显影响，详见表1。多因素分析显示照射方式(同野照射与分隔野照射)为影响预后因素，详见表2。

2.4 死亡情况 至随访终止日期共死亡20例，死于局部复发者11例，其中食管瘘3例;死于远处转移8例;发生放射性肺炎死亡者1例。

表1 23例食管多原发癌单因素预后分析

表2 23例食管多原发癌多因素预后分析

3 讨论

根据Slaughter等的区域癌化理论，食管癌多原发癌的发病过程可以理解为，食管全程是一个癌化的整体，区域组织处于癌化的不同阶段;当各种致病因素不断累积到一定阶段，在食管的不同部位便会先后或同时出现一个或多个癌灶。遗传学上可见多原发食管癌患者表现为一个或多个基因位点的改变，最常见的是TP53占38%，其次是D18S61占37%［1］。饮酒和吸烟是发达国家上消化道肿瘤的主要危险因子，还包括热饮，营养缺乏，挑食，亚硝胺类食物等。X线钡餐检查，内镜和CT是上消化道肿瘤分期和随访的主要手段。其中低张双对比上消化道造影是敏感性高，安全，非侵袭性，价格低廉的检查，可以作为筛查和诊断同时性上消化道多原发癌的首选检查［2］。而近年来的研究表明，PET在食管癌的治疗前分期有着重要的作用，可以发现局部的淋巴结转移及远处转移，改变临床治疗策略［3］。其治疗应以手术为主，力求根治，综合治疗是上消化道重复癌提高生存率，延长生存时间的重要手段。

本组资料中异时性食管多原发癌三年之内发生者3例，三年以上发生者9例。而既往的资料表明大多数异时性食管多原发鳞癌发生在3年内，可能与本组异时性食管多原发癌病例数少有关。既往的大多数食管多原发癌报道以单纯手术或单纯放疗为主，而本组行放疗的23例食管多原发癌临床资料中，以根治性放疗及手术为主要治疗手段。本组1，2，3年生存率分别为 83.2%，56.0%，33.6%，高于单纯放疗［4］的预后，和单纯手术［5］及综合治疗［6］的预后结果相似。

同时本研究结果表明，病灶长度(都≤5 cm/仅一段≤5 cm/都＞5 cm)，照射方式(同野照射与分隔野照射)与预后生存密切相关，多因素分析进一步显示照射方式(同野照射与分隔野照射)为影响预后的重要因素。本组资料显示同期发生的食管多原发癌较不同期发生者生存率高，手术和化疗都有提高生存率的趋势，但是没有达到有统计学意义。既往多项研究表明病变长度及治疗方式与食管癌预后有关［7－10］。既往单纯放疗研究认为尽可能采用分隔野治疗，以减少放射性损伤。本组资料中，同野照射患者疗效好于分隔野照射患者，所有分隔野照射的8例食管多原发癌为异时性多原发癌行根治性放疗。既往研究报道，以单纯手术为主要治疗手段的异时性食管多原发癌患者预后明显好于同期性食管多原发癌，而以单纯放疗为主要治疗手段的同期性食管多原发癌较异时性食管多原发癌生存率高，说明治疗手段不同，影响预后的因素不同。同期发生的食管多原发癌能够有计划地对两段病变进行照射。而不同期发生者如果病灶间隔较小可能造成照射野的重叠，从而加重放射损伤，降低生存率，放疗医师担心再次放疗引起的放射损伤，照射野范围和照射剂量均缩小，降低了生存率。本病例组8例异时性食管多原发癌单纯放疗者，3例出现食管瘘，4例出现食管局部复发。可见异时性食管多原发癌单纯放疗者局部控制和局部损伤问题该引起重视。因此，应尽可能首程治疗采用适形或调强的照射方法，为以后的再程放疗提高照射剂量及减轻放疗反应创造条件，同时在患者可以耐受的情况下，可以采取结合化疗［11］或靶向治疗的方法。同样有研究报道对于以前行次全食管癌切除的胸段食管食管癌患者，最佳的治疗策略是早期发现残存食管的第二原发肿瘤并行内镜切除;再次外科手术会使患者有极高的死亡率和并发症［12］。由此可见，食管多原发癌的治疗策略和食管单发癌类似，应重视综合治疗。食管多原发癌发病少见，本组病例属于回顾性分析，病例数少，未进一步进行分层分析。

对食管癌治疗后复查患者，除注意有无复发及转移外，还应警惕第二原发癌的出现，早期发现，早期治疗是提高食管多原发癌的生存率的关键。同时食管多原发癌的治疗也应根据不同患者，有目的地制定个体化的多学科综合治疗方案，将是降低复发率、提高生存率及改善生活质量的主要方式。

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