不同体位腰硬联合麻醉对剖宫产产妇麻醉平面及血流动力学的影响

夏书江，郭春年，夏晓琼

(安徽医科大学附属巢湖医院，安徽巢湖 238000)

腰硬联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)克服了硬膜外麻醉阻滞不全和腰麻时间短等缺点，具有操作简便，起效迅速，肌松好，镇痛效果确切等优点。临床已广泛应用于剖宫产手术的麻醉。但麻醉平面不易控制，麻醉后引起的仰卧位低血压综合征发生率较高，严重时可危及母子生命安全，不少学者报道了不同体位可有效预防产妇麻醉后血流动力学变化的方法［1－2］。本文选择150例产妇在不同体位下行腰硬联合麻醉，观察麻醉平面和血流动力学的变化，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。选择150例拟在CSEA下行剖宫产手术的足月单胎产妇。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～34岁，体重60 ～90 kg，身高1.58 ～1.70 m，术前无心肺系统疾病，无凝血功能异常，无妊娠高血压综合征，无严重肥胖，无腰硬联合麻醉禁忌证，随机分为A、B、C三组，每组50例。

1.2 方法 产妇入手术室后常规开放静脉通道，快速补液300 ～500 mL，连续监测 Bp、HR、SPO2、EKG，准备好麻黄素和阿托品。A组病人取平卧位，B组病人取头高位10度，C组病人取头高位20度。选择L2～3间隙行腰硬联合麻醉，穿刺成功后经腰麻针注入0.894%罗哌卡因1.6 mL，注药时间15 s，置入硬膜外导管，麻醉成功后病人顺着原先调整好的手术床躺平，面罩吸氧，调整麻醉平面，麻醉平面上升过快，躺平后3 min内即达T8水平，立即将病人头位抬高10o;麻醉平面上升过慢，8 min后未达T8水平，立即将病人原先的头高位降至水平位，同时硬膜外追加2%利多卡因5～10 mL。三组病人温度觉阻滞平面上界控制在T6～T8水平。病人血压下降超过基础值的30%，或收缩压小于80 mmHg，或心率增快大于每分钟30次，或病人有胸闷、恶心呕吐等不适，立即静注麻黄素10 mg，并加快补液，维持循环系统的稳定。

1.3 观察指标 观察并记录三组病人麻醉前、麻醉后1、3、5、10、15 min 的 SBP、DBP、HR，麻黄素使用例数和总量，出现面色苍白、胸闷、恶心呕吐的例数和需要调整手术床的例数以及硬膜外追加局麻药的例数。

1.4 统计学方法 使用SPSS 11.0版统计学软件，计量资料数据以±s表示，组间比较采用配对t检验;计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组病人的年龄、身高、体重，经统计学处理，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

三组麻醉效果皆能满足手术需要，麻醉后3、5 min，A组病人SBP、DBP、HR的波动最大，与麻醉前、同时间B组和C组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

麻醉后出现面色苍白、胸闷、恶心呕吐的征状，A组病人较多，与B、C两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

使用麻黄素例数及总量，A组较多，B组次之，C组未用，三组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，需要调整手术床控制麻醉平面的例数，A、C两组与B组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。C组需经硬膜外追加局麻药的例数较多，与A、B两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 三组产妇麻醉前后血流动力学变化(±s)

表1 三组产妇麻醉前后血流动力学变化(±s)

注:与麻醉前比较，△P ＜0.05;与 B、C 两组比较，※P ＜0.05。

128.2 ±13.2 129.0 ±10.1 B 133.4 ±10.9 133.3 ±11.4 130.4 ±13.7 129.2 ±11.2 129.3 ±11.0 130.4 ±10.8 C 132.7 ±9.8 130.5 ±10.7 130.7 ±10.2 130.2 ±9.8 130.0 ±8.9 132.0 ±7.8 DBP/mmHg A 82.3 ±8.4 80.7 ±8.4 62.1 ±13.2△※ 63.5 ±15.4△※ 80.0 ±7.8 80.3 ±11.0 B 83.5 ±7.4 82.6 ±7.6 80.7 ±8.5 81.2 ±6.8 81.0 ±8.2 81.2 ±7.7 C 82.7 ±8.3 83.7 ±6.8 81.2 ±7.8 82.7 ±8.4 82.3 ±7.6 83.0 ±8.4 HR/(次·分)－1 A 85.7 ±11.2 87.8 ±10.8 110.2 ±15.4△※ 108.4 ±13.6△※ 88 ±8.4 88.7 ±10.5 B 86.4 ±11.7 86.2 ±10.7 88.3 ±11.0 86.6 ±8.4 84.2 ±6.6 83.3 ±7.8 C 85.2 ±8.9 86.1 ±9.7 86.4 ±10.2 85.3 ±8.8 84.3 ±15 min SBP/mmHg A 131 ±12.6 130.3 ±11.5 110 ±16.2△※ 108 ±12.4△※指标 组别 麻醉前 麻醉后1 min 麻醉后3 min 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后6.4 83.5 ±7.4

表2 三组产妇出现面色苍白、胸闷、恶心呕吐的例数

表3 三组产妇术中使用麻黄素的情况及需要调整手术体位和追加局麻药例数

3 讨论

腰硬联合麻醉既克服了传统的硬膜外麻醉起效慢、镇痛不全、肌松差等缺点，又避免了单纯腰麻不能按手术需要延长麻醉时间、术后不能进行硬膜外镇痛的不足，特别适用于剖宫产手术［3－4］。

剖宫产手术的产妇平卧位时增大的子宫压迫下腔静脉和外周血管阻力降低等因素易出现胸闷、呼吸困难等仰卧位低血压综合征［5－6］，这一综合征在腰硬联合麻醉后更易发生，是由于麻醉后腹肌松弛，对子宫的支撑作用消失，使子宫对下腔静脉的压迫加重，以及下半身周围血管扩张，使血流的自身调节速度和代偿能力不足，回心血量减少，导致血压下降［7］。若处理不及时，可危及母子安全。为了预防低血压的发生，临床上常用的方法，有预负荷量输液、麻醉前静脉预注小剂量的麻黄素、减少局麻药剂量、麻醉后产妇取左侧卧位或中凹体位等方法［8－9］，皆取得了一定的效果，但这种体位干预影响手术操作，尤其左侧卧位倾斜度较大时，产妇感到紧张，同时也要做好防护，以防产妇坠下手术床，这样增加了工作量，亦并不十分安全。

体位对麻醉效果的影响临床研究较多，但研究结果差异较大［10－11］，尤其对产妇血流动力学方面的影响存在较为明显的差异。本研究的三种体位中，A组麻醉平卧位后，麻醉平面上升最快，仰卧低血压综合征发生率最高，麻黄素的使用率及总量亦最高，这是由于脊柱的四个生理弯曲在仰卧位后，L3最高，如果经L2～3间隙注药，病人仰卧后，药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面高。当高平面被阻滞(T5以上)时，心脏的交感张力减少，使心肌收缩性降低，静脉回心血量可下降31%，心排血量下降，使血压降低，产生低血压［12］。B组病人所选取的体位，克服了麻醉平面上升过快的缺点，麻醉后仰卧低血压综合征发生率明显下降，麻黄素使用率及总量亦很低，麻醉平面易于控制，基本不需要调整手术床和硬膜外追加局麻药，即能达到手术需要而且安全的麻醉平面。C组病人由于头高位角度较大，虽然麻醉后未发生仰卧位低血压综合征，但麻醉平面较低，不易于满足手术需要，多数病人需要经硬膜外追加局麻药，且麻醉效果欠隹，不是理想的体位。

本研究证明，这种头高位对麻醉平面和血流动力学的影响具有明显的优势。尤其是头高位10°，麻醉平面易于满足手术需要，血流动力学干扰小，不影响手术操作，不增加产妇心理紧张感，与其它各种体位干预相比，操作简单、安全，是一种理想的体位。

［1］ 李卫东.体位干预对产科麻醉后仰卧位低血压综合征的影响［J］.四川医学，2012，33(4):636 －638.

［2］ 蔡永江.腰硬联合麻醉不同麻醉体位对剖宫产产妇及新生儿的综合影响比较［J］.临床和实验医学杂志，2012，11(14):1127－1128.

［3］ 邓雪峰，孙 芳，张 野.舒芬太尼辅助硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用价值［J］.安徽医药，2013，17(11):1956 －1958.

［4］ 姚永申.腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用效果观察［J］.临床合理用药，2013，6(5):110 －111.

［5］ 郎景和，玉 姝.关于妇产科综合征的理解和应用［J］.中华妇产科杂志，2010，45(12):881 －884.

［6］ 梁屏好，洪 燕，朱坤仪，等.不同体位对剖宫产仰卧位低血压综合征发生率的影响［J］.中国煤炭工业医学杂志，2011，14(6):836－837.

［7］ 陈 良，刘建宁.变换体位引起的血压改变预测剖宫产腰麻仰卧位低血压综合征的发生［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(7):699－700.

［8］ 杨光存，龙胜华.不同体位对腰硬联合麻醉下行剖宫产术孕妇的影响［J］.中国医药指南，2011，9(24):247 －248.

［9］ 马世尧.三种不同体位在腰硬联合麻醉下剖宫手术中的应用比较［J］.中国临床医生，2012，40(2):47 －49.

［10］ 王天文，谭国芳.不同体位腰硬联合麻醉在剖宫产中的综合效果观察［J］.海南医学，2011，39(11):67 －69.

［11］ Grosomanidis V，Amaniti E，Pourzitaki CH，et al.Comparison between intubation through ILMA and Airtraq，in different non-conventional patient positions:a manikin study［J］.Emerg Med J，2012，29(1):32 －36.

［12］ 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:1081－1086.