探索医疗联合体建设

文 北京市政协医药卫生界专题考察组

“医联体”内大部分医疗机构信息系统自成体系、互不兼容，诊疗信息、影像及检验资料难以共享，双向转诊的一体化连续性医疗服务无法实现无缝对接，远程会诊无法全面开展，也难以避免“医联体”内部重复检查和重复开药。

“医联体”运行近两年来，在专家援助、业务指导、资源利用和人员培训等方面取得了许多的成绩，也反映出一些问题，亟待解决。

首先,试点“医联体”模式下双向转诊不足，下转病人多、上转病人少。试点“医联体”内由于各成员单位的行政隶属关系和经费来源不同，各有各的利益取向，所以并不是所有成员单位都有较强的合作积极性；有的成员单位间相距甚远，很难做到双向转诊；撤销床位的社区医疗机构，在医务人员技术水平和服务周边群众方面都有很大欠缺，也不利于双向转诊。

其次,受现行医保政策与药品目录制约，分级就诊和双向转诊难以有效实现。破除“以药养医”后，医改试点的三级医院药品价格下降了15%，加上社区医疗机构药品不全，使得许多常见病、慢性病患者涌向三级医院，无法下沉到社区，三级医院的就诊压力并没有减轻；有些病人从三级医院转诊社区后，个别药品也不能报销。这些问题不解决，难以有效实现分级就诊和双向转诊。

再次,收支两条线的财政管理模式，不利于发挥社区医疗机构基础作用。首诊在社区，是实现分级诊疗的首要环节，但现行的财政定额保障管理制度，使得社区医疗机构干多干少一个样，加之缺乏有效的绩效考核机制，即使医务人员努力工作，也得不到相应的待遇，导致社区吸引力不足、难以留人和三级医院倒吸基层人才现象并不鲜见。

最后,缺乏互联互通的信息共享平台。“医联体”内大部分医疗机构信息系统自成体系、互不兼容，诊疗信息、影像及检验资料难以共享，双向转诊的一体化连续性医疗服务无法实现无缝对接，远程会诊无法全面开展，也难以避免“医联体”内部重复检查和重复开药。

委员们认为，建立“医联体”的目的，是以构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，来促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医。但从“医联体”近两年的运行实践来看，达到这一目标还需进一步探索。为此，建议：

第一、深化医药卫生体制改革必须加强各部门综合协调、整体推进。各级政府部门应上下联动，统筹区域医疗资源规划配置；卫生、社保、财政等政府部门应政策协同，明确“医联体”建设的目标、范围和路线图；建立长效机制，推动构建利益分享、有效激励的分级诊疗、有序就医的区域医疗资源一体化服务模式，防止出现新一轮大医院“跑马圈地”式的无序扩张；卫生主管部门应以政策为导向，采取切实措施，使基层首诊、分级就诊、双向转诊落到实处。

第二、要改革现行医保政策，适度放宽药物目录。实行对三级、二级医院和社区医疗服务机构自上而下、由严到宽的医保总额控制政策，引导患者到基层就医；探索“医联体”内各单位间一体化医保付费政策，进行整体考核；试点“医联体”内根据专科对接需求，适度放宽若干医保药物目录，保障转诊患者合理用药需求；调整基层医疗机构检验、检查医保报销项目，满足慢病定期复查需要，方便患者就医。

第三、要完善考核指标，加强对社区医疗机构的绩效考核。对“医联体”内各医疗机构实行分级诊疗、双向转诊情况，进行统一考核，完善考核指标及奖励政策；将医疗服务量、双向转诊量等纳入社区医疗机构考核指标，建立相应激励机制，提高基层医疗机构吸引力，调动医务人员工作积极性，不断提高医疗服务水平，充分发挥基层医疗机构作用。

第四、要构建分级诊疗长效机制，实现有序就医。患者可以随意到A类医院就医的政策，破坏了原来的有序就医格局，不利于分级诊疗长效机制的建立；基层医疗机构实行总额控制，也不利于双向转诊的实施。医保部门应加强政策性研究，实施有效管理。

第五、要进一步完善互通互联的信息共享平台，提高医疗资源使用效率，提升医疗服务水平。应进一步加大对“医联体”信息化建设的投入，建立和完善“医联体”内各医疗机构间的HIS（医院信息系统）、PACS（影像归档和通信系统）等信息共享平台，提高医疗资源使用效率，提升为患者服务的水平。

第六、总结经验、加强评估，进一步探索“医联体”建设发展的有效途径。加强对试点“医联体”运行效果的总结评估，对反映出的瓶颈问题进行分析研究，制定应对措施；对比较成熟的经验做法进行总结推广，避免形成一阵风现象。