全麻术后意识恢复呼吸抑制原因探讨

代宇+杨许莲+李昌菊

[摘要] 目的 探讨择期手术全身麻醉术后患者经麻醉医师评估后拔除人工气道，在麻醉恢复监测过程中出现呼吸抑制重建人工气道的原因，提出预防与处理措施。 方法 回顾2012年3月～2014年3月由麻醉科送入重症医学科的择期全身麻醉术后患者2209例，对其中6例已拔除人工气道患者在入住重症医学科后5～20min内出现呼吸抑制并重建人工气道患者的原因进行分析。 结果 全麻术后患者意识恢复拔除人工气道后，出现呼吸抑制及气道梗阻与患者年龄、体重指数、手术时间短、全麻药及肌松药残留、气道高反应性等因素相关。 结论 全麻术后意识恢复不是拔除人工气道的主要指征；气道高危患者可适当延迟拔除人工气道；术后适当应用拮抗剂可减少全麻术后呼吸抑制并发症。

[关键词] 全麻术后；气道梗阻；呼吸抑制；原因

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）19-93-05

我院重症医学科除接收院内各临床科室的危重症患者外，同时接收院内各手术科室全麻术后麻醉恢复期患者。本组病例为2012年3月～2014年3月期间由麻醉科送入的，在建立人工气道静脉复合麻醉下的择期手术术后麻醉恢复期的患者，共计2209例。入住重症医学科前已拔除人工气道538例，未拔除人工气道1671例，已拔除人工气道538例患者中6例出现严重的呼吸抑制，需重新建立人工气道。据文献报道，拔管时及拔管后一段时间内，严重的呼吸异常发生率为4%～9%，约0.19%需重新插管[1]。本组病例拔除人工气道后因各种原因需重新建立人工气道的患者6例（其中2例再次插管失败），占全部病例的2.7%，高于文献报道。全麻术后恢复期是患者病情变化的高危阶段，为全面保障择期全麻术后患者在麻醉恢复期的安全性，提醒医务人员在择期全麻术后患者麻醉恢复期间，对意识恢复拔除人工气道的患者，应严密监护，重点观察，当患者出现呼之不应、呼吸浅慢、上呼吸道梗阻、打鼾、痰堵、脉氧饱和度进行性下降等呼吸抑制表现时，应高度重视，给予及时正确处理，防止严重呼吸抑制不良事件发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2209例患者均来自我院各手术临床科室。纳入标准：择期全麻术后患者，术前意识清楚。排除标准：急诊全麻术后患者，颅脑术后患者，胸外科术后患者，孕妇患者，年龄<16岁的患者，智障患者，精神疾病患者。年龄16～84岁，ASA分级I～III级。体重按BMI即体重小于或大于等于28分为2组，BMI<28者1420例，BMI≥28者789例。患者科室分布见下表1。

所有患者送入重症医学科后常规动态监测心电图、心率、血压、脉搏氧饱和度。带气管导管或喉罩者，自主呼吸未恢复或恢复不佳者给予呼吸机辅助通气，带气管导管或喉罩自主呼吸已恢复者通过人工气道吸氧，未带人工气道者鼻导管吸氧，吸氧流量3～6L/min。停呼吸机或拔除人工气道指征均由重症医学科专科医师评估，Stewaed评分即全麻苏醒评分达5～6分者方转出重症医学科。

1.2 方法

本组患者术前均在常规快速静脉诱导下气管插管或置喉罩。诱导用药：咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H10980025）0.03mg/kg、静注，枸橼酸芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，H20113508）0.3μg/kg、静注，维库溴铵（南京新百药业有限公司，H20067267）（非去极化肌松药）0.3mg/kg、静注，丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，H20030115）1.5～2.0mg/kg、静注。术中麻醉维持：舒芬太尼、维库溴铵、丙泊酚。麻醉及手术过程中常规动态监测心电图、心率、呼吸、血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度，必要时深静脉置管监测中心静脉压。术后接镇痛泵，参数设置：镇痛泵背景量2mL/h，自控镇痛泵入0.5mL，锁定15min，舒芬太尼（宜昌人福药业股份有限责任公司，H20054256）2μg/kg+昂丹司琼（四川美大康药业有限公司，H20045984）8mg+0.9%氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，H20056626）至100mL。术毕由麻醉医师评估拔除或保留气管导管（或喉罩）后送重症医学科监护。

2 结果

2209例由麻醉科送入的择期全麻术后麻醉恢复期患者中，6例患者在入科后5～20min内出现呼之不应、瞳孔缩小、呼吸暂停、气道梗阻、痰堵、脉搏氧饱和度进行性下降等呼吸抑制表现，4例患者经球囊面罩通气、未用镇痛镇静及肌松药的情况下顺利插入气管导管并机械通气。2例患者因舌后坠、喉及支气管痉挛导致气管插管困难，同时有反流及痰液积聚，清理上呼吸道后持续呼吸机面罩加压给氧维持气道。6例患者均顺利撤除人工气道，综合治疗后均安全送回病房，后痊愈出院，追踪提示6例患者均无任何后遗症。6例患者部分情况如下，见表2～3。

病例B：女，52岁，BMI 30，ASA分级Ⅰ级，择期在全麻下经电视腹腔镜胆囊摘除术，手术时间0.4h，术毕拔除人工气道后入我科，入科时呼之能应，有遵命动作，6min后出现呼之不应、舌后坠、呼吸暂停、痰堵、反流、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、脉氧饱和度进行性下降等，气管插管未成功，吸痰后持续呼吸机面罩加压给氧维持气道，同时给予静脉使用琥珀酸氢化可的松（天津生物化学制药有限公司，H12020493）、肾上腺素（重庆迪康长江制药有限，国药准字H50020874）、多索茶碱（浙江昂利康制药有限公司，H20000012）等，1.2h后患者意识恢复，喉头水肿减轻，喉痉挛及支气管痉挛消失，回普通病房继续治疗。

病例C：男，28岁，BMI 33.5，ASA分级Ⅰ级，择期在全麻下胆囊摘除术，手术时间0.7h，术毕拔除人工气道后入我科，入科时呼之能应，有遵命动作，12min后出现呼之不应、舌后坠、呼吸暂停、痰堵、脉氧饱和度进行性下降等，立即给予吸痰、气管插管、机械通气，2.5h后患者意识恢复，顺利脱机、拔管，回普通病房继续治疗。endprint

病例D：女，55岁，BMI 31.4，ASA分级Ⅰ级，择期在全麻下胆囊摘除术，手术时间0.4h，术毕拔除人工气道后入我科，入科时呼之能应，有遵命动作，10min后出现呼之不应、舌后坠、呼吸暂停、痰堵、反流、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、脉氧饱和度进行性下降等，气管插管未成功，吸痰后持续呼吸机面罩加压给氧维持气道，同时给予静脉使用琥珀酸氢化可的松、肾上腺素、多索茶碱等，3h后患者意识恢复，喉头水肿减轻，喉痉挛及支气管痉挛消失，回普通病房继续治疗。

病例E：女，73岁，BMI 29.7，ASA分级Ⅱ级，择期在全麻下左侧肱骨骨折切开复位内固定术，手术时间1.5h，术毕拔除人工气道后入我科，入科时呼之能应，有遵命动作，18min后出现呼之不应、舌后坠、呼吸暂停、脉氧饱和度进行性下降等，立即给予吸痰、气管插管、机械通气，19h后患者意识恢复，顺利脱机、拔管，回普通病房继续治疗。

病例F：女，55岁，BMI 28，ASA分级Ⅰ级，择期在全麻下子宫次全切除术，手术时间2.6h，术毕拔除人工气道后入我科，入科时呼之能应，有遵命动作，9min后出现呼之不应、舌后坠、呼吸暂停、支气管痉挛、脉氧饱和度进行性下降等，立即给予吸痰、气管插管、机械通气，同时静脉使用琥珀酸氢化可的松、多索茶碱等，2.5h后患者意识恢复，支气管痉挛消失，顺利脱机、拔管，回普通病房继续治疗。

3 讨论

6例出现呼吸抑制需要重建人工气道的全麻术后患者，5例为女性，1例为男性，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。年龄在28～73岁之间，其中1例为高龄，5例为中青年患者，高龄患者出现呼吸抑制可能与高年龄对麻醉药和肌肉松弛药较敏感且代谢缓慢所致。5例患者BMI≥28，考虑高BMI患者由于肥胖、肌肉颈、咽喉部肌肉软组织丰满、全麻药物用量较大及代谢缓慢而导致呼吸抑制及气道梗阻。6例患者手术时间在0.4～2.6h，其中4例患者手术时间在0.4～0.7h，手术时间短者出现呼吸抑制可能与麻醉药和肌肉松弛药的残余作用，手术时间长者出现呼吸抑制可能与麻醉药和肌肉松弛药用量过大、体内蓄积、代谢慢、残余效应所致。2例患者呼吸抑制伴有喉头水肿及支气管痉挛，术前无哮喘病史，考虑可能与气道高反应性有关，由吸痰、拔管等刺激诱发。

全麻术后患者在麻醉恢复期，随着麻醉药物和肌肉松弛药物作用的逐渐消除，自主呼吸频率和潮气量逐渐恢复，意识逐渐清醒。但呼吸系统容易发生并发症。表现为：（1）通气不足：常见原因为麻醉药和肌肉松弛药的残余作用，处理方法有辅助呼吸和控制呼吸。对麻醉药和肌肉松弛药残余作用所致者，可使用相应的拮抗药[2]。（2）呼吸道梗阻：麻醉苏醒期，特别是患者拔除气管导管后，最常见上呼吸道梗阻[2]，原因为：①舌后坠：是拔管后最常见的上呼吸道梗阻原因，常见的原因为麻醉药物的残余作用、气管本身和外部肌肉张力的降低和不协调[1]，患者除上呼吸道梗阻的表现外，最典型的症状就是“打鼾”；②上呼吸道分泌物聚积：由于患者麻醉药物及肌肉松弛药物的残余作用，咽喉部及气管对分泌物的刺激缺乏有效的反应，表现为不能咳嗽，咳嗽无力，呛咳反射不明显，吞咽动作不协调，出现不同程度的痰堵，可听到患者喉间的痰鸣音；③喉头水肿：可能原因为困难气道多次插管对声带的反复刺激、声带对气管导管的不适应或过敏、插管前吸痰时对声带的刺激等，小儿更容易发生，对这类患者应适当延长拔管时间，同时在拔管前30min可预防性应用适量糖皮质激素；④喉痉挛或支气管痉挛：常见于气道高反应者或气管插管、放置口咽通气道、反流误吸、痰液潴留、吸痰、拔管等刺激诱发。喉痉挛表现为不同程度的吸气性呼吸困难，最严重表现为上呼吸道完全梗阻。支气管痉挛表现为肺部听诊可闻及不同程度的哮鸣音，最严重表现为“静音肺”即肺部听不到呼吸音。出现喉痉挛后应给予持续氧疗，可在全麻诱导下再次气管插管，必要时可行环甲膜穿刺或紧急气管切开以挽救患者生命。出现支气管痉挛后应给予持续氧疗，静脉使用糖皮质激素、茶碱类等药物。病例B、D患者出现喉痉挛及支气管痉挛，尝试再次气管插管失败，持续呼吸机面罩加压给氧、应用糖皮质激素及支气管解痉剂等综合处理措施后，患者喉痉挛及支气管痉挛消失，缺氧逐渐纠正，意识逐渐恢复。

芬太尼所引起的呼吸抑制呈中枢性。舒芬太尼作用强度是芬太尼的5～10倍。芬太尼若用0.3mg后，呼吸频率、潮气量均减少，分钟通气量降低。当剂量达0.5～0.6mg时，3～4h后可出现迁延性呼吸抑制，患者表现为呼吸遗忘现象[3]。咪达唑仑是苯二氮卓类中枢神经抑制剂，有效作用时间一般为2h，个别可达6h，静脉注射后对呼吸的不良反应主要为降低潮气量和呼吸频率，严重者可出现呼吸抑制，严重的呼吸抑制多见于高龄患者。维库溴铵肌肉松弛维持时间在30～90min，体内的分布与消除受患者的肝肾功能、年龄、体温、抗生素以及其他中枢神系统药物等因素的影响。现在临床上判断患者肌松恢复情况主要依据睁眼、握拳时肌力或抬头5s等试验来判断[4]，效果可靠性有待探讨。近年来非去极化肌松药的术后残留作用日益受到重视，非去极化肌松药的体内残留及其代谢产物的作用形成“术后残留箭毒化作用”（postoperattive residual curarization，PORC），是全麻患者拔管后产生呼吸抑制的重要原因[1]。A、B、C、D患者因手术时间短，E患者因年龄大，可能与麻醉药和肌松药的作用时间未过和年龄大者药物代谢缓慢等有关。表现为呼吸暂停，双侧瞳孔直径<2.0mm，呼之不应，4例患者在无辅助药物应用下均顺利插入气管导管并机械通气。

几乎所有的麻醉用药拮抗剂拮抗时间均较短暂，即使意识恢复和潮气量达到拔管要求，拔除人工气道后对于手术时间短而又肥胖、年老患者，在麻醉药物的残余作用下，更容易出现舌后坠，气道自主保护能力差的高气道反应者，在诱因的作用下易出现喉及支气管痉挛。故意识恢复不是拔管的主要指征。B、D患者喉、支气管痉挛，并舌后坠，咽喉有反流、痰液积聚，试图重新气管插管失败，呼吸机面罩加压给氧半小时以上逐渐好转。喉痉挛及支气管痉挛常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎等患者，外来刺激如气管插管、返流误吸、吸痰等都可引起气道痉挛[2]。endprint

择期手术术前准备充分，患者和家属的预期与急诊手术有很大的不同，所以围术期医疗安全尤其重要。对存在高危气道的患者如肥胖、高龄、气道高反应性及手术时间短等因素均可导致全麻术后拔管时间延长。为避免严重呼吸不良事件发生，必须严格掌握拔除人工气道的指征：意识清楚、血流动力学稳定、自主呼吸正常、呼吸肌肌力及肌张力充分恢复、潮气量及分钟通气量足够、吞咽反射正常、咳嗽反射有力、呛咳反射明显。同时可给予适当的拮抗药：拮抗苯二氮卓类的氟马西尼（宜昌人福药业股份有限责任公司，H20113191），氟马西尼能竞争性抑制苯二氮卓类药物与受体结合，使受体复合蛋白活性降低，r-氨基丁酸释放量下降，氯离子通道关闭，解除抑制性突触后电位，达到催醒效果。氟马西尼能够在全麻术后帮助患者意识的恢复[5]，缩短苏醒和拔管时间，保持心血管稳定，帮助患者平稳、安全地度过苏醒期[6]，应用氟马西尼拮抗时必须待患者肌力恢复良好，通气功能良好才能应用[7]，以免发生再镇静的潜在危险。拮抗非去极化肌松药的新期的明（江苏安格药业有限公司，H20044811），新斯的明抑制胆碱酯酶的活性，使胆碱能神经释放乙酰胆碱的灭活减慢，使存在于胆碱受体处的乙酰胆碱浓度增加，效应增强和延长，提高胃肠道和支气管等全身平滑肌的张力，新斯的明能够有效地减少呼吸抑制[5]，而且新斯的明的拮抗效果与残余肌松作用的程度有关[8]；拮抗阿片类的纳洛酮（重庆药友制药有限责任公司，H20063183），纳洛酮为阿片受体纯竞争性拮抗剂，多用于拮抗麻醉性镇痛药所致呼吸抑制[9]，能有效地对抗芬太尼麻醉后的呼吸抑制作用，是目前临床上解救麻醉性镇痛药中毒和催醒吗啡、芬太尼静脉全麻的首选药物[10]，纳洛酮拮抗芬太尼静脉麻醉后所致的呼吸抑制效果显著，应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉性镇痛药后，由于痛觉突然恢复，可产生交感神经系统兴奋现象，表现为血压升高，心率加快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动，因此须加注意[11]。

非去极化肌松药在临床麻醉中使用非常普遍，术后不可避免地发生肌松药物残余作用，其危害主要为呼吸不良事件，严重可导致死亡。有效合理的肌松药物拮抗剂能降低术后肌松药物残余效应的发生率，减少相关并发症，因此，拮抗至关重要[12]。全身麻醉术后患者意识恢复只是麻醉恢复的一方面，充分考虑到全麻过程中使用镇痛、镇静、肌松药的综合残余作用，尤其是气道高危患者，重建气道会存在巨大风险。通过严密的观察，积极处理患者在苏醒期所出现的问题，使其能够更平稳、更安全、更快速的度过苏醒期[13]。

[参考文献]

[1] 段玮，黄蓉，袁红，黎笔熙.麻醉恢复室严重呼吸并发症二次插管患者的处理分析[J].实用医学杂志，2007（17）：2712-2714.

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[8] 周加倩，陈锡明，王英伟.新斯的明拮抗小儿维库溴铵的残余肌松作用[J].上海医学，2010，33（2）：136-139.

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[10] 杨吉军，谢礼，王德明，等.小剂量纳洛酮用于腹腔镜全麻术后催醒的临床研究[J].中国现代药物应用，2012（22）：13-14.

[11] 陈元朝.小剂量纳洛酮用于全麻后催醒的疗效观察[J].中国实用医药，2012（27）：158-159.

[12] 孙文琴，莫利求，刘明姬.术后非去极化肌松药残余拮抗新进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2011，4（32）：437-440，445.

[13] 王静.氟马西尼用于全麻腹腔镜手术后催醒的临床观察[J].中国医师杂志，2011，2（z2）：137-138.

（收稿日期：2014-05-23）endprint

择期手术术前准备充分，患者和家属的预期与急诊手术有很大的不同，所以围术期医疗安全尤其重要。对存在高危气道的患者如肥胖、高龄、气道高反应性及手术时间短等因素均可导致全麻术后拔管时间延长。为避免严重呼吸不良事件发生，必须严格掌握拔除人工气道的指征：意识清楚、血流动力学稳定、自主呼吸正常、呼吸肌肌力及肌张力充分恢复、潮气量及分钟通气量足够、吞咽反射正常、咳嗽反射有力、呛咳反射明显。同时可给予适当的拮抗药：拮抗苯二氮卓类的氟马西尼（宜昌人福药业股份有限责任公司，H20113191），氟马西尼能竞争性抑制苯二氮卓类药物与受体结合，使受体复合蛋白活性降低，r-氨基丁酸释放量下降，氯离子通道关闭，解除抑制性突触后电位，达到催醒效果。氟马西尼能够在全麻术后帮助患者意识的恢复[5]，缩短苏醒和拔管时间，保持心血管稳定，帮助患者平稳、安全地度过苏醒期[6]，应用氟马西尼拮抗时必须待患者肌力恢复良好，通气功能良好才能应用[7]，以免发生再镇静的潜在危险。拮抗非去极化肌松药的新期的明（江苏安格药业有限公司，H20044811），新斯的明抑制胆碱酯酶的活性，使胆碱能神经释放乙酰胆碱的灭活减慢，使存在于胆碱受体处的乙酰胆碱浓度增加，效应增强和延长，提高胃肠道和支气管等全身平滑肌的张力，新斯的明能够有效地减少呼吸抑制[5]，而且新斯的明的拮抗效果与残余肌松作用的程度有关[8]；拮抗阿片类的纳洛酮（重庆药友制药有限责任公司，H20063183），纳洛酮为阿片受体纯竞争性拮抗剂，多用于拮抗麻醉性镇痛药所致呼吸抑制[9]，能有效地对抗芬太尼麻醉后的呼吸抑制作用，是目前临床上解救麻醉性镇痛药中毒和催醒吗啡、芬太尼静脉全麻的首选药物[10]，纳洛酮拮抗芬太尼静脉麻醉后所致的呼吸抑制效果显著，应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉性镇痛药后，由于痛觉突然恢复，可产生交感神经系统兴奋现象，表现为血压升高，心率加快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动，因此须加注意[11]。

非去极化肌松药在临床麻醉中使用非常普遍，术后不可避免地发生肌松药物残余作用，其危害主要为呼吸不良事件，严重可导致死亡。有效合理的肌松药物拮抗剂能降低术后肌松药物残余效应的发生率，减少相关并发症，因此，拮抗至关重要[12]。全身麻醉术后患者意识恢复只是麻醉恢复的一方面，充分考虑到全麻过程中使用镇痛、镇静、肌松药的综合残余作用，尤其是气道高危患者，重建气道会存在巨大风险。通过严密的观察，积极处理患者在苏醒期所出现的问题，使其能够更平稳、更安全、更快速的度过苏醒期[13]。

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[13] 王静.氟马西尼用于全麻腹腔镜手术后催醒的临床观察[J].中国医师杂志，2011，2（z2）：137-138.

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择期手术术前准备充分，患者和家属的预期与急诊手术有很大的不同，所以围术期医疗安全尤其重要。对存在高危气道的患者如肥胖、高龄、气道高反应性及手术时间短等因素均可导致全麻术后拔管时间延长。为避免严重呼吸不良事件发生，必须严格掌握拔除人工气道的指征：意识清楚、血流动力学稳定、自主呼吸正常、呼吸肌肌力及肌张力充分恢复、潮气量及分钟通气量足够、吞咽反射正常、咳嗽反射有力、呛咳反射明显。同时可给予适当的拮抗药：拮抗苯二氮卓类的氟马西尼（宜昌人福药业股份有限责任公司，H20113191），氟马西尼能竞争性抑制苯二氮卓类药物与受体结合，使受体复合蛋白活性降低，r-氨基丁酸释放量下降，氯离子通道关闭，解除抑制性突触后电位，达到催醒效果。氟马西尼能够在全麻术后帮助患者意识的恢复[5]，缩短苏醒和拔管时间，保持心血管稳定，帮助患者平稳、安全地度过苏醒期[6]，应用氟马西尼拮抗时必须待患者肌力恢复良好，通气功能良好才能应用[7]，以免发生再镇静的潜在危险。拮抗非去极化肌松药的新期的明（江苏安格药业有限公司，H20044811），新斯的明抑制胆碱酯酶的活性，使胆碱能神经释放乙酰胆碱的灭活减慢，使存在于胆碱受体处的乙酰胆碱浓度增加，效应增强和延长，提高胃肠道和支气管等全身平滑肌的张力，新斯的明能够有效地减少呼吸抑制[5]，而且新斯的明的拮抗效果与残余肌松作用的程度有关[8]；拮抗阿片类的纳洛酮（重庆药友制药有限责任公司，H20063183），纳洛酮为阿片受体纯竞争性拮抗剂，多用于拮抗麻醉性镇痛药所致呼吸抑制[9]，能有效地对抗芬太尼麻醉后的呼吸抑制作用，是目前临床上解救麻醉性镇痛药中毒和催醒吗啡、芬太尼静脉全麻的首选药物[10]，纳洛酮拮抗芬太尼静脉麻醉后所致的呼吸抑制效果显著，应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉性镇痛药后，由于痛觉突然恢复，可产生交感神经系统兴奋现象，表现为血压升高，心率加快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动，因此须加注意[11]。

非去极化肌松药在临床麻醉中使用非常普遍，术后不可避免地发生肌松药物残余作用，其危害主要为呼吸不良事件，严重可导致死亡。有效合理的肌松药物拮抗剂能降低术后肌松药物残余效应的发生率，减少相关并发症，因此，拮抗至关重要[12]。全身麻醉术后患者意识恢复只是麻醉恢复的一方面，充分考虑到全麻过程中使用镇痛、镇静、肌松药的综合残余作用，尤其是气道高危患者，重建气道会存在巨大风险。通过严密的观察，积极处理患者在苏醒期所出现的问题，使其能够更平稳、更安全、更快速的度过苏醒期[13]。

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（收稿日期：2014-05-23）endprint