NT-proBNP可预测急性前壁心肌梗死对比剂肾病的发生

崔丽杰 李占全 苗志林 方 芳

辽宁省人民医院心内科，辽宁沈阳 110016

近年来，随着我国心血管造影和经皮冠脉介入治疗数量的逐年增长，对比剂在临床中的应用越来越广泛，对比剂的不良反应尤其是对比剂导致的急性肾损伤也屡见不鲜。对比剂的安全性日益受到心血管医师的重视。对比剂肾病已经成为医源性急性肾衰竭的重要原因之一；继肾灌注减少和肾毒性药物之后，获得性肾衰竭的第三大因素[1]。如何防治介入检查和治疗过程中引发的CIN日益受到医学界的关注。有研究报道[2]入院时血清B-型钠尿肽（BNP）水平测定可能有助于确定ST 段抬高心肌梗死患者在随后进行PCI 中，发生CIN 的风险度。因此，本研究旨在探讨NT-proBNP 是否可预测急性前壁心梗患者急诊PCI 术后对比剂肾病的发生，寻找急诊PCI 术前CIN 的预测因子。

1 资料与方法

1.1 入选对象

2010—2013年收治的102 例AMI 患者。

入选标准：①年龄>18 岁；②临床症状，心电图或心肌酶学确诊为前壁AMI；③首次AMI；④发病12 h 内（或虽超过12 h 但缺血症状仍持续）且拟于有效时间窗内进行急诊PCI 的急性前壁或广泛前壁心肌梗死患者；⑤理解并签署知情同意书。

排除标准：①收缩压<90 mmHg，血容量不足；②严重肝、肾功能不全；③风湿性心脏病、肺源性心脏病；④AMI 机械性并发症及血流动力学不稳定的患者；⑤各种感染、恶性肿瘤等影响短期预后的疾病；⑥急性下壁心梗。⑦纽约心功能分级Ⅳ级的心衰患者。⑧甲状腺功能异常及既往甲亢病史者，或受试者既往对碘对比剂及含碘食物有严重不良反应；⑨既往冠脉造影显示为慢性完全闭塞病变、三支弥漫性病变、左主干病变等估计对比剂用量≥400 mL 的患者。

此研究方案经辽宁省人民医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

入选患者采用常规药物治疗及直接PCI 术。常规药物治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、β－受体阻滞剂、ACEI 或ARB、硝酸酯类、以及他汀类调脂药物（他汀类药物应用阿托品他汀20 mg，日一次睡前口服）。基线资料包括性别、年龄、体重、心梗部位、冠心病危险因素等。急诊PCI 术：术中应用低渗非离子造影剂碘普罗胺(商品名：优维显)、普通肝素，根据临床状况应用血小板IIb／IIIa受体拮抗剂、主动脉内球囊反搏(IABP）、临时起搏器应用等，并按标准方法行PCI 术。

1.3 观察指标

记录患者年龄、对比剂剂量、基础疾病（糖尿病、高血压、高血脂、心力衰竭、慢性肾脏病）；术前检测血肌酐、NT-proBNP，术后24、48、72 h 复查血肌酐。

CIN 诊断标准为：血管造影使用对比剂之后48 h 内，血清肌酐(cr)浓度与基线（造影前）相比升高25%，或绝对值升高44.2 umoL／L(0.5 mg／d1)以上。

1.4 统计方法

2 结果

共入选102 例急性前壁心肌梗死且行急诊PCI 术的患者，发生CIN 患者15 例，发生率为14.7%。平均年龄(60±11)岁，男性74 例、女性28 例，其中吸烟65 例（64%）。既往病史：糖尿病18例（18%），高血压60 例（59%），慢性充血性心力衰竭4 例（4%），慢性肾脏病5 例（5%），对比剂用量（152.6±23.5）mL。

发生CIN 及未发生CIN 的两组患者危险因素比较见表1 及表2。

表1 两组患者危险因素比较（±s）

表1 两组患者危险因素比较（±s）

因素CIN（n=15）无CIN（n=87）χ2P女性入院时KILLIP(Ⅱ-Ⅳ)分级高血压吸烟糖尿病慢性心衰病史慢性肾脏病47.3%(7/15)26.7%(4/15)60%(9/15)60%(9/15)26.7%(4/15)12.3%(2/15)12.3%(2/15)24.1%(21/87)8%(7/87)59%(51/87)64%(56/87)17%(14/87)2.3%(2/87)3.4%(3/87)3.261 4.611 0.010 0.106 0.984 4.135 2.682 0.07 0.03 0.92 0.75 0.32 0.04 0.10

表2 两组患者危险因素比较（±s）

表2 两组患者危险因素比较（±s）

因素CIN（n=15）无CIN（n=87）t 值P年龄收缩压对比剂用量（ml）血清NT-proBNP（pg/ml）eGFR（mL/min per 1.73 m2）63±8 131±16 167.6±25.2 836±52 84.8%±4.8 56±7 138±12 146.4±24.1 530±44 89.1%±3.9-2.538-1.226 0.524-1.898 0.558＜0.01 0.09 0.38 0.04 0.32

术前血清NT-proBNP 水平与CIN 发生的相关性分析：术前血清NT-proBNP 水平与CIN 的发生呈正相关，发生CIN 的风险随NT-ProBNP 水平的增加有增加趋势，具体见表3。

表3 术前NT-proBNP 与CIN 相关行分析

3 讨论

众所周知，AMI 患者应尽早行血运重建，但在临床上成功的PCI 术后，如果发生CIN，则对AMI 患者的短期及长期预后产生不利的影响。对比剂体内可能对肾脏髓质造成缺血性损伤及对肾小管上皮细胞产生的毒性效应，典型的CIN 是在应用对比剂后l～2 d 发生，3～5 d 达高峰，7～10 d 肌酐可能恢复正常，但亦有部分患者进入慢性肾衰竭期。已有研究证实[3]，CIN 发生与很多因素有关，如慢性肾功能不全，主动脉内气囊反搏术应用，糖尿病，充血性心力衰竭，低血压，外周血管疾病，对比剂的应用剂量过大，既往患有慢性肾脏疾病等。本试验通过发生CIN 与未发生CIN 的两组患者危险因素对比发现：年龄，入院时KILLIP(Ⅱ-Ⅳ)，慢性心衰病史等方面具有显著差异，与既往试验相符。慢性肾脏疾病两组直接比较P 值为0.10，可能由于例数过少所致。

有研究报道[4]急诊PCI 患者常发生CIN，原因考虑可能为急诊PCI 术的患者，急性期经常存在血流动力学不稳定、心肌梗死急性期心功能差、有效循环血容量不足以及缺乏有效的预防与干预措施等。但对于AMI 患者，急诊PCI 术前若评估CIN 发生危险因素较为困难，临床上需要一种简单快捷的预测因子在PCI术前预测CIN 发生。多项试验证实AMI 患者入院时的BNP 升高是心梗后短期及长期预后的重要预测因子[5]，BNP 水平升高与AMI 后伴有或不伴有低血压的心功能不全相关[6]，同时试验显示急性心衰后发生急性肾功能衰竭的患者，急性期血浆BNP 水平显著升高[7]，因而临床上需关注血浆BNP 水平与急性肾损害之间的关系。Rudolf[2]等在HORIZONS-AMI 实验中发现，AMI 患者进行入院时血清B-型钠尿肽（BNP）水平测定可能有助于确定ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者在随后进行的PCI 中发生CIN 的风险度。本试验发现发生CIN 组血浆NT-proBNP 值显著高于未发生CIN 组，且术前血清NT-proBNP 水平与CIN 的发生呈正相关，发生CIN 的风险随NT-ProBNP 水平的增加有增加趋势，P 值为0.022，具有显著差异，也同样证实了血浆NT-proBNP 有助于预测AMI 患者PCI 中发生CIN 风险度。有报道[8]尝试对于慢性心衰患者行PCI 术后静脉应用rhBNP，发现可改善肾功能，减少CIN 发生，从而也证实了BNP 与CIN 发生的密切关系。本试验发生CIN 组的术前血清NT-proBNP 水平显著高于未发生CIN 组（836±52）pg/mL 对（530±44）pg/mL，P=0.04；且术前NT-proBNP 的回归系数为0.018（P=0.022），也证实了NT-proBNP 可预测CIN的发生。

综上所述，术前血清NT-proBNP 水平是除血肌酐和其他慢性肾过滤功能标志物以外，在急诊PCI 术前预测对比剂肾病风险的标志物，有可能成为早期筛查CIN 人群的手段，进一步提高CIN 的防范意识。

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