PPH术后吻合口狭窄原因分析及治疗方法

王蓉荻 张智航 郭旭

PPH术后吻合口狭窄原因分析及治疗方法

王蓉荻 张智航 郭旭

目的 回顾分析吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)后吻合口狭窄发生原因及处理方法。方法 回顾本科3年以来收治的643例PPH手术患者, 总结吻合口狭窄发生例数及病历特点, 根据狭窄程度不同给予相应治疗。结果 吻合口狭窄发生率为2.5%, 平均年龄28岁。其中轻度狭窄11例,中度狭窄4例, 重度狭窄1例。轻中度狭窄经过保守扩肛治疗, 1周可获得良好疗效。重度狭窄患者需手术松解瘢痕并结合术后扩肛, 可达到良好治疗效果。结论 PPH术后吻合口狭窄与炎症反应、瘢痕形成、失用性萎缩、异物刺激因素有关, 术后需及时处理。

吻合器痔上黏膜环切术；吻合口狭窄

吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)作为一种安全、彻底的治疗混合痔的手术方法, 凭借其痛苦小、住院时间短等优势, 正广泛应用于临床。近3年来, 本院也大量开展了PPH手术, 收到了良好的效果。但随着随访时间的延长及手术例数的增加, PPH术后并发症如出血、吻合口憩室、吻合口狭窄等也逐渐显露出来。随着吻合技术的逐渐完善, 吻合口出血及憩室的发生例数逐渐减少。但吻合口狭窄这一并发症仍屡有发生。其导致的术后排便困难、异物感等症状使患者遭受痛苦。本文就3年来本科收治的PPH术患者643例进行回顾性分析, 以探讨吻合口狭窄发生原因及处理办法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年3月～2014年3月本科收治并行PPH手术的643例混合痔、直肠黏膜脱垂及直肠前突患者,术后2周、1个月、3个月、1年定期随访, 行肛门指诊检查,患者有不适症状随时就诊。

1.2 直肠狭窄程度评定标准 ①轻度狭窄：食指可通过,患者无明显症状。②中度狭窄：食指用力才能通过, 患者大便变细, 有排便困难。③重度狭窄：小指用力才能通过或不能通过, 大便不能排出。

1.3 处理方法 轻中度狭窄予以扩肛治疗, 每日早晚2次扩肛5 min, 着重扩张吻合口瘢痕增生明显处, 根据狭窄程度应用2指或3指扩肛法。1周后狭窄症状消失。重度狭窄采用手术方法, 完整切开瘢痕, 直达肌层, 后将创面纵行缝合。术后结合扩肛治疗2周, 随访1年, 效果良好。

2 结果

瘢痕性的吻合口狭窄多发生于术后1个月。本研究发现吻合口狭窄例数16例, 占所有患者比例2.5%。其中男7例,女9例, 年龄24～43岁, 平均年龄28岁；轻度狭窄11例,中度狭窄4例, 重度狭窄1例；6例患者主诉便条变细, 1例患者进行性排便困难, 12例长期排便不成形。吻合口有钛钉嵌入或脱落不完全7例, 另外有28例患者术后1个月随访,长期于吻合口处触及线状质硬瘢痕, 无明显不适症状。

轻中度狭窄经过扩肛等保守治疗, 即可将瘢痕松解。重度狭窄需手术切除增生瘢痕, 结合术后2周扩肛方能达到良好的治疗效果。

3 讨论

PPH术又称痔上黏膜环切术, 其理论根源为肛垫下移学说, 适用于3、4度内痔, 反复脱出的2度内痔, 以及出口梗阻型便秘的直肠前突, 直肠黏膜脱垂等的治疗［1］。 因为其适应证较广、患者术后疗效佳、痛苦小, 已被临床广泛接受。但其也有不完善的方面, 吻合口狭窄这一并发症在临床并不少见, 但因初期病情隐匿, 一直未引起临床的重视。正因为这种忽略, 许多初期症状隐匿的患者, 再次复查来诊时, 已有明显的吻合口狭窄, 需要二次处理。国外对于吻合口狭窄率的报道为0.8%～3.0%［2,3］, 本科总结的发生率为2.5%。

随访患者吻合口瘢痕形成多于术后1个月时出现, 指诊肛内, 吻合口处有明显条索状瘢痕增生, 询问病史, 患者多有排便不成形症状或合并慢性结肠炎、肠易激惹综合征等疾病。女性患者有畏惧排便、应用缓泻药物助排便现象。这都导致了吻合口的挛缩, 瘢痕组织增生, 形成狭窄。这与瘢痕增生的特点是符合的［4］。伤口在炎症和局部张力的作用下, 4～8周开始出现瘢痕增生, 一般可持续6个月, 所以术后常规复查至少应至术后1个月。

本次有7例患者吻合钉脱落不完全。局部的异物刺激,产生异物肉芽肿, 最终行成瘢痕。患者主诉肛缘有刺痛感,并偶有排便带血。当患者来诊时有类似症状, 需引起重视,并及时拆除未脱落的钛钉。

在回顾中可以发现, 发生吻合口狭窄的患者年龄普遍较低, 主要集中于20～30岁, 这与青年患者细胞增生活跃, 并常合并有饮食习惯差、排便不规律等有关。所以年轻患者更需要引起重视。

由此可得出以下结论, PPH术后吻合口狭窄发生原因：炎症反应瘢痕增生、失用性萎缩、异物刺激、术后随访不及时错过扩肛时机。另外有其他文献报道吻合口止血时缝合过度亦可引起狭窄［5］。处理技巧：①加强术后护理, 定期随访,发现吻合口有条索样瘢痕增生即开始扩肛。早期扩肛, 一般2～3次即可松解, 患者痛苦较小, 预后良好。发现有吻合钉嵌顿者, 需及时拆除, 吻合钉作为异物, 刺激局部产生肉芽组织增生, 引起瘢痕愈合。②保持排便成型, 如合并慢性结肠炎, 可口服枯草杆菌、蒙脱石散帮助排便成型。③对于瘢痕体质患者, 术后加强随访, 并严格遵循手术适应证选择手术方式, 或应用选择性痔上黏膜切除术(TST术)。严重狭窄的患者, 行瘢痕松解术后, 仍需持续扩肛至术后1个月, 否则仍有再次发生狭窄的可能。

吻合口狭窄虽然发生几率不高, 但一旦发生, 就会增加患者痛苦, 应引起足够的重视。术后规律的随访、必要的扩肛治疗、保持良好的饮食及排便习惯, 是防止严重狭窄的重要措施。相信经过系统规律的治疗, 这一并发症可以得到妥善的处理, 使PPH术式更加完善。

［1］ 孙凡东, 何永忠, 杜汉朋, 等.手术治疗混合痔PPH术后吻合口狭窄疗效分析.山东医药, 2013, 53(38):108.

［2］ Ravo B, Amato A, Bianco V, et al.Complications after stapled hemorrhoidectomy:can they be prevented.Tech Coloproctol, 2002, 6(2):83-88.

［3］ Petersen S, Hellmich G, Schumann D, et al.Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids.BMC Surg, 2004, 4(1):6-10.

［4］ 尹文洁, 梁月琴.增生性瘢痕形成过程中的多因素研究现状及展望.中华医学美学美容杂志, 2014, 1(20):77-80.

［5］ 王连生.PPH 术后吻合口狭窄的原因, 预防与处理.结直肠肛门外科, 2009, 6(15):414-415.

2014-09-22］

116000 大连市中心医院肛肠外科