高频重复经颅磁刺激合并艾司西酞普兰治疗老年难治性抑郁症对照研究

崔爱军 郑玉英 石永存 杨世昌

难治性抑郁症约占抑郁症患者的10% ～20%，难治性抑郁症是一较复杂的问题，处理颇为棘手，是目前精神病学面临的难题之一［1］。老年难治性抑郁症患者常因耐药性差，自杀风险高，多伴有慢性躯体疾病，治疗更为困难。应用高频重复经颅磁刺激 (rTMS)治疗抑郁症，没有明显的不良反应，在老年难治性抑郁症的治疗中具有一定优势。本研究应用rTMS治疗老年难治性抑郁症患者，观察其治疗效果和安全性。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 入组及排除标准 选取2012年3月～2013年8月在我院精神科住院患者70例，按随机原则分为研究组和对照组各35例。入组标准:(1)本次发作符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中抑郁发作的诊断标准;(2)本次发作已使用两种或两种以上不同机制抗抑郁药物治疗8周后，疗效不明显，临床表现仍符合ICD-10抑郁发作标准;(3)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项总分＞18分;(4)年龄＞60岁;(5)初中以上受教育程度;(6)患者及监护人充分了解rTMS的安全性并愿意积极配合治疗，签署知情同意书。排除标准:(1)患者头部有金属材料者;(2)安装有心脏起搏器者;(3)既往有癫痫发作、严重酗酒及使用神经兴奋性药物者;(4)有躁狂发作史或双相障碍家族史;⑸正在接受激素类药物治疗的患者;(6)入组前6个月内有做ECT者;(7)入组前曾做过rTMS者;(8)脑电图有异常者;(9)伴有严重躯体疾病者。

1.1.2 一般资料 研究组男19例，女16例;年龄63～75岁，平均(65±4.7)岁;已婚 28例，丧偶6例;平均病程(68.15 ±90.84)个月，HDMD 评分(26.83 ±3.71)分。对照组男18例，女17例;年龄62～76岁，平均(64±6.7)岁;已婚30例，丧偶3例;平均病程(69.14 ±90.36)个月，HDMD 评分(26.50 ±4.02)分。经统计学分析，两组在年龄、性别、病程及治疗前HAMD评分等方面无显著性差异(P＞0.05)。70例难治性抑郁症患者有3例因出院未完成治疗，其中研究组1例，对照组2例，共67例完成治疗进入结果分析。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均服用艾司西酞普兰15 mg/d(早上顿服)。研究组在此基础上给予rTMS治疗。每周5次治疗，疗程4周，一共进行2 0次治疗。1.2.2 rTMS方法及刺激参数 治疗时患者平卧于治疗床上，全身放松，灯光稍暗。刺激部位为左侧前额叶背外侧。刺激频率为15 Hz，强度110%MT值，每次给

1.2.3 研究工具 由经过量表使用培训的精神科医师于治疗前后分别进行评定。(1)HAMD［2］:项目主要采用5级评分法:无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，很重为4分。部分项目评定则为3级评分法:无为0分，轻～中度为1分，重度为2分。(2)大体功能评定量表(GAF)［2］:分为(1 ～90)9 个等级，分数越低，病情越重。(3)贝克抑郁量表(BDI)［3］:共有13项，均采用4级评分。无该项症状为0分;轻度为1分;中度为2分;严重为3分。以总分来确定抑郁症状的存在与否及严重程度，0～4分无或基本上无抑郁症状，5～7分为轻度抑郁，8～15分为中度抑郁，16分以上为严重抑郁。(4)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)［3］:由9个自评和5个他评条目，共组成7个因子，按0～3分等级计分各因子，累积各因子得分为PSQI总分，其分值范围为0～21分，得分越低，表示睡眠质量越好。

1.2.4 疗效评定 根据HAMD减分率进行疗效评估。痊愈:主要症状消失，情感、情绪恢复正常，自觉良好，能正确处理日常生活，进行社会活动，HAMD减分率＞80%或评分降至7分以下;有效:症状改善，HAMD减分率20% ～80%;无效:症状无改善，精神症状和躯体症状减轻不明显，不能从事脑力和体力劳动，HAMD减分率＜20%。有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%在rTMS治疗过程中记录患者发生的不良事件，治疗前后检测患者的心率、血压和心电图。

1.3 统计方法 所有数据用SPSS 17.0统计软件包进行χ2检验、t检验、重复测量的方差分析等。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组有效率比较 研究组34例患者中痊愈9例，有效10例，无效15例，有效率为55.88%;对照组33例患者中有效5例(无痊愈者)，无效28例，有效率15.15%。两组有效率比较差异有统计学意义(χ2=6.97，P ＜0.01)。

2.2 两组治疗前后各量表评分比较 两组治疗前各量表评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组治疗4周后GAF量表评分与治疗前比较显著升高(P＜0.01)，而 BDI、HAMD、PSQI量表评分均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.01);对照组治疗4周后GAF和BDI量表评分与治疗前比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，而 HAMD、PSQI量表评分与治疗前比较明显降低，差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗前各量表研究组与对照组评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后GAF量表研究组评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01);而 BDI、HAMD、PSQI量表评分研究组显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后各量表评分比较(x±s)

2.3 不良反应 研究组及对照组在治疗过程中均未见癫痫发作，治疗4周后两组患者心率、血压、心电图均无明显改变。有2例患者在磁刺激过程中出现头部隐痛不适，未经特殊处理，休息后症状消失，其他患者无明显不适感。

3 讨论

近年来临床上治疗抑郁症的方法有药物治疗、心理治疗和电休克治疗 (electroconvulsive therapy，ECT)等。药物治疗是主要方法之一，然而在实际临床治疗中有许多老年患者不愿意长期接受药物治疗，且抗抑郁剂所产生的不良反应部分老年患者不能耐受。心理治疗虽然无明显不良反应，但起效比较慢，耗时相对长一些，而ECT因为影响认知功能，且有一定的风险性，一般不用于老年抑郁患者。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)属于无创治疗，它对人体的伤害极小，几乎无不适感。它通过引起脑组织神经元去极化或者超极化进而影响脑内诸多代谢及电活动来达到治疗目的。这种装置已经用于抑郁症临床治疗，并且已经通过了美国FDA的批准［4］。目前TMS共有3种主要刺激模式:单脉冲TMS(sTMS)、双脉冲TMS(pTMS)及重复性TMS(rTMS)。其中rTMS以其高频、连续刺激的特点因而能更多地兴奋水平走向的联结神经元，目前在抑郁症的治疗中主要采用的就是该刺激模式。

一般应用rTMS高频率刺激左额叶前部背外侧(left dorsolateral profront cortex，DLPFC)区能起到治疗抑郁症的效果，因为前额叶和边缘系统被认为是最重要的情感调节区。应用该模式在治疗抑郁症，尤其是难治的重性抑郁的初期开放性研究中取得了较为满意的效果。Avery DH等［5］的随机对照研究中，难治性抑郁症患者接受rTMS治疗组比假刺激组疗效具有显著性。大多数研究也认为高频左侧rTMS治疗难治性抑郁是有效的。Lam RW等［6］对24个rTMS的随机对照研究进行的Meta分析，显示rTMS治疗难治性抑郁症的有效率及治愈率与假刺激组比较有显著性差异，从而认为rTMS对难治性抑郁症有较显著的疗效。本研究结果显示研究组治疗后HAMD、BDI、PSQI各量表评分均下降明显(P＜0.01)，GAF评分明显升高(P＜0.01)，表明患者抑郁症状明显减轻、社会功能恢复良好、睡眠质量显著改善;对照组治疗后GAF和BDI无明显变化，仅 HAMD、PSQI评分有差异(P ＜0.01)，表明单纯药物治疗对患者主观抑郁情绪改善和社会功能改善不明显，对客观抑郁症状的改善和睡眠质量改善比较明显。由此可见rTMS对老年难治性抑郁症的治疗效果显著优于单纯药物治疗。

rTMS治疗技术的安全性是其主要特征，因其较少不良反应、对人体几乎无伤害等优点，在抑郁症治疗中越来越受到人们的重视。老年难治性抑郁症患者由于其年龄大、器官代谢水平下降及耐受量低的特殊性，较易出现药物不良反应。本研究主要结果显示，与单纯药物相比，rTMS治疗难治性抑郁症安全有效，不良反应轻微，未经特殊处理症状就很快消失，未见癫痫发作等严重的不良反应。研究组治疗后在HAMD、BDI、GAF及PSQI各量表评分均有显著性差异，而对照组只HAMD、PSQI减分有差异。这可能与rTMS具有改善认知功能的效应［7］有关，从而打破了传统单一药物治疗的局限性。

本研究由于观察时间较短，未作较长时期的跟踪随访，难以明确rTMS治疗抑郁症的维持效果及远期效应等，有待进一步深入探索。

［1］江开达.抑郁障碍防治指南［M］.北京:北京大学医学出版社，2007:62

［2］张明园.精神科评定量表手册［M］.长沙:湖南科技出版社，1998:121-126，148-150

［3］张作记.行为医学量表手册［M］.北京:中华医学电子音像出版社，2001:222-223，293-294

［4］Levkovitz Y，EV Harel，Y Roth，et al.Deep transcranial magnetic stimulation over the prefrontal cortex:evaluation of antidepressant and cognitive effects in depressive patients［J］.Brain Stimul，2009，2(4):188-200

［5］Avery DH，Holtzheimer PE，Fawaz W，et al.A controlled study ofrepetitive transcranialmagnetic stimulation in medication-resistant major depression［J］.Biol Psychiatry，2006，59(2):187-194

［6］Lam RW，Chan P，Wilkins-Ho M，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression:a systematic review and meta-analysis［J］.Can J Psychiatry，2008，53(9):621-631

［7］Schulze-Bauschenbach SC，HarIns U，Sehlaepfer TE，et al.Distinctive neurecognitive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy in major depression［J］.Br J Psychiatry，2005，186:410-416