调强放疗同步化疗治疗中晚期食管癌的疗效观察

林德荣 叶尚月 朱胜裕

绍兴第二医院肿瘤科，浙江 绍兴 312000

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，绝大多数患者发现时已失去手术机会。放射治疗是食管癌主要治疗手段，而常规放疗5年生存率仅为10%，主要原因是肿瘤局部复发［1］。原发肿瘤的局部控制失败，会导致肿瘤的局部复发和原处转移。常规放疗因受到周围正常组织耐受剂量的限制，很难将靶区治疗剂量进一步提高，而调强放射治疗(intensity-modulated radiation therapy，IMRT)具有常规放疗甚至三维适形放疗无法超越的优点，使靶区形成适形的高剂量，同时又使正常器官得到更好的保护，因而可以有效提高肿瘤的局控率，减轻肿瘤的局部复发和远处转移［2］。化疗因对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用，所以是防止远处转移的有效手段。目前放化疗相结合已成为治疗食管癌的发展趋势。在放疗与化疗结合的时间问题上，研究证实，同步放化疗优于序贯放化疗［3］。本研究旨在比较IMRT同步化疗和单纯IMRT治疗中晚期食管癌患者的近期疗效和不良反应，探讨IMRT同步化疗对中晚期食管癌的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择我院2008年1月—2011年12月收治的62例中晚期食管癌患者，男性40例，女性22例，年龄39～68岁，平均(52.5±6.3)岁。TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期28例，Ⅳ期16例。将患者按简单随机化法分为同步放化疗组(IMRT+化疗)32例，单纯放疗组(单纯放疗)30例，两组患者性别、年龄、病情等资料差异无统计学意义(P>0.05，表1)。所有患者均经病理组织学证实为食管鳞状细胞癌，且不能手术或不愿手术；无食管穿孔、活动性出血及恶病质等，可进流食或半流食；卡式(KPS)评分≥70分；排除远处转移及有放化疗禁忌证或伴有其他严重内科疾病者。

表1 两组临床资料比较Tab. 1 Clinical characteristics of patients in two groups (n)

1.2 治疗方法

两组患者均采用IMRT放疗，同步放化疗组同期采用TP化疗方案。所有患者均顺利完成治疗。

IMRT放疗：热塑体模及真空负压垫固定体位，患者取仰卧位，标记体表，在患者平静呼吸情况下连续CT扫描病灶区域，包括颈部、肺部及上腹部。CT图像传输到三维适形治疗计划系统，根据食管造影、胃镜显示的肿瘤病变长度以及CT扫描结果勾画大体靶体积(gross tumor volume，GTV)，包括原发灶及转移的区域淋巴结；临床靶体积(clinical tumor volume，CTV)为GTV前后左右方向各外扩0.5～0.8 cm，上下各向外扩大3.0 cm；计划靶体积(plan tumor volume，PTV)为在CTV基础上再均匀外放0.5～0.7 cm。同时勾画危及器官(organ at risk，OAR)，包括脊髓、心脏及两侧肺。根据剂量体积直方图(dosevolume histogram，DVH)及等剂量曲线图确定最佳治疗计划。采用6 MV X线治疗，以95%剂量线包绕PTV，肺照射20 Gy体积占全肺体积百分比(V20)<30%，脊髓受量<45 Gy。每日的常规分割量为2 Gy(1次)，5天/周，总剂量60～66 Gy，30～33次，6～6.6周。

TP化疗方案：紫杉醇175 mg/m2，第1天；奈达铂30 mg/m2，第1～3天，化疗28 d为1个周期，至少化疗2个周期。

1.3 观察指标

放疗结束后2个月进行近期疗效评价，根据放疗前后食管钡餐透视、纵隔CT结果并参考WHO(1981)客观实体瘤疗效标准［4］分为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、无变化(stable disease，SD)、进展(progressive disease，PD)，以CR+PR为有效，SD+PD为无效。局控率为钡餐透视和(或)胸部CT显示肿瘤完全消退或放疗结束残存肿块稳定、体积不增大。急性不良反应采用美国肿瘤放射治疗组RTOG标准评价。

1.4 随访

随访信息来源于电话随访及门诊、住院复查资料。随访时间自确诊之日开始，随访率为100%。随访时间为4～24个月，中位随访时间为10个月。生存期的计算从放疗日期到随访截止日期(20l3年12月)或死亡为止。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料组间比较用χ2检验，配对数据检验采用Student's t检验，等级资料采用Kruskal-Wallis秩和检验；累积局控率和生存率统计用Kaplan-Meier法，差异显著性检验用Log-rank法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期疗效比较

同步放化疗组和单纯放疗组有效率分别为93.8%和76.7%，两组差异有统计学意义(χ2=4.120，P=0.035)，同步放化疗组近期疗效好于单纯放疗组(χ2=3.580，P=0.001，表2)。

同步放化疗组的1、2年局控率分别为84.4%和59.4%，单纯放疗组分别为70.0%和36.7%，两组差异有统计学意义(χ2=4.139，P=0.042)；而同步放化疗组的1、2年生存率分别为75%和53.1%，单纯放疗组分别为66.7%和30.0%，两组差异无统计学意义(χ2=2.557，P=0.110，表3)。

2.2 不良反应

同步放化疗组白细胞下降和放射性食管炎发生率高于单纯放疗组，两组比较差异均有统计学意义(χ2=18.528、5.625，P=0.000、0.010)；而同步放化疗组的Ⅲ、Ⅳ级不良反应亦高于单纯放疗组(u=–2.035，P=0.015)。但血小板下降和放射性肺炎发生率，两组的差异无统计学意义(χ2=2.360、1.725，P=0.150、0.246，表4)。两组不良反应经抗炎、激素、升白细胞及止吐药物等对症治疗后，部分患者需休息1周左右，所有患者均顺利完成治疗。

表2 两组近远期疗效比较 Tab. 2 The comparison of recent curative effect between two groups [n(%)]

表3 两组局控率和生存率比较Tab. 3 The comparison of local response rate and survival rate between two groups

表4 两组不良反应比较 Tab. 4 The comparison of toxicside reaction between two groups[n(%)]

3 讨 论

早期食管癌缺乏特异性症状，多数患者发现时已是中晚期，占全部食管癌患者的70%，出现肿瘤外侵或有明显淋巴结转移，失去了手术治疗的机会。放疗是治疗食管癌安全、有效的手段，常规放疗生存率不高，5年生存率约为10%［5］。失败主要原因是局部未控或复发，可达60%～80%［6-7］。因此如何提高局控率、减少局部复发和防止远处转移是近年食管癌放射治疗的研究重点，而局部复发的主要原因是肿瘤靶区遗漏及局部病灶剂量不足［8］。IMRT既能从三维方向上使高剂量曲线分布与肿瘤靶区形状一致，又能明显减少靶区周围敏感器官的照射剂量和体积为特点，被誉为21世纪肿瘤放疗技术的革命［2］。该法优势在于保证照射野的同时有效保护肿瘤周围的器官或正常组织，提高病灶局控率，降低正常组织并发症，提高放射治疗增益比［9］。但单纯的放疗通常无法防止肿瘤的远处转移，而化疗是防止远处转移的有效手段。因此，放化疗相结合已成为治疗食管癌的发展趋势［10］。Wong等［11］比较放化疗与单纯放疗治疗局限期食管癌疗效，结果发现，同步放化疗在减少死亡风险的同时局部复发率比单纯放疗少12%。黄升武等［9］报告3D-CRT同步化疗(DDP+5-FU)治疗中晚期食管癌，2年的局控率及生存率均明显高于单纯放疗组。本研究结果显示同步放化疗组有效率及1、2年局控率明显高于单纯放疗组(P<0.05)，虽然急性放射反应和不良反应高于对照组，但经对症处理后多能耐受，不影响治疗的完成。总之，IMRT联合TP化疗方案治疗中晚期食管癌，可取得较高的近期有效率和局控率，远期生存率也有所提高，不良反应虽有增加但可耐受，值得临床进一步推广应用。

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