右美托咪定在乳腺癌乳房再造手术全麻苏醒期的临床应用效果

徐刚 高勐 冯艳平

随着乳腺癌临床研究的不断进展，应用带蒂横向腹直肌肌皮瓣（TRAM瓣）已经成为乳房再造手术中最常使用的自体乳房再造方法[1]，此类手术需要患者在全麻苏醒期和术后有着良好的镇静水平和苏醒质量。临床联合应用麻醉药物及交感神经系统抑制剂，可有效干预患者麻醉苏醒期的躁动和应激反应[2]。盐酸右美托咪定是特异性的α2肾上腺能受体激动剂，具有良好的镇静镇痛作用，并能降低围术期心血管反应，已被广泛应用于临床。本文回顾性分析比较右美托咪定和异丙酚对乳腺癌乳房再造手术患者全身麻醉苏醒期血流动力学及镇静水平的影响，探讨右美托咪定的临床应用效果

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年1月-2013年1月全麻下行乳腺癌乳房再造术患者30例。年龄29～41岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级，无心、肺、肝、肾功能明显异常，无冠心病、糖尿病、高血压、消化性溃疡等病史，无非甾体类和阿片类药物过敏史，无长期服用镇痛和镇静药物史。入选病例随机分为两组，即盐酸右美托咪定组（D组）和异丙酚组（P组），每组15例。两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别 年龄（岁） 体重（kg） 平均手术时间（min）P 组（n=15） 34.3±3.6 54.9±3.9 375.7±23.9 D 组（n=15） 35.7±5.8 52.3±40.2 388.7±11.5

1.2 麻醉方法 患者入室常规建立静脉通道，监测血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，异丙酚1 mg/kg顺序诱导，气管插管成功接麻醉机行机械通气。麻醉维持：P组靶控输注异丙酚，血浆靶浓度设定为3.3 μg/（kg·h），D组靶控输注盐酸右美托咪啶和异丙酚，异丙酚血浆靶浓度设定为2.2 μg/（kg·h），盐酸右美托咪啶血浆靶浓度设定为0.3 μg/（kg·h），间断静注舒芬太尼和顺式苯磺酸阿曲库铵。两组均于自主呼吸恢复时停药，患者清醒并满足拔管指征后，拔除气管导管。

1.3 观察指标 分别记录麻醉苏醒期患者意识清醒时（T1）、拔管时（T2）、拔管后5 min（T3）、拔管后10 min（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；记录两组患者麻醉恢复情况（清醒时间、拔管时间和躁动例数）和拔管后Ramsay镇静评分。

1.4 统计学处理 统计资料采用SPSS 15.0统计软件进行分析处理。计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析和重复测量数据方差分析，计数资料比较采用 x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组全麻苏醒期各时点平均动脉压（MAP）、心率（HR）的比较 与P组相比，D组患者在T1、T2时点的MAP升高和HR增快幅度小，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组全麻苏醒期各时点平均动脉压、心率比较（±s）

表2 两组全麻苏醒期各时点平均动脉压、心率比较（±s）

*与P组比较，P<0.05

T1 T2 T3 T4 P组（n=15） MAP（mm Hg） 81±5 88±9 69±2 64±6 HR（次 /min） 97±10 102±12 78±3 75±6 D组（n=15） MAP（mm Hg） 62±7* 68±7* 63±8 60±5 HR（次 /min） 72±8* 76±3* 71±3 69±4组别

2.2 两组患者麻醉恢复情况和拔管后Ramsay镇静评分的比较 两组清醒时间、拔管时间和拔管后Ramsay镇静评分相比，差异无统计学意义，D组术后烦躁的发生率低于P组（P<0.05），见表3。

3 讨论

全麻诱导及苏醒期时，患者因体质、病情及应激反应不同，临床可出现各种不良反应：心率失常、低血压、躁动、寒战等[3]。苏醒期躁动的常见原因包括切口疼痛、气管导管和导尿管的刺激、吸痰操作等[4]，而这些原因容易增加应用带蒂横向腹直肌肌皮瓣（TRAM瓣）行乳腺癌乳房再造术患者发生血肿、腹壁膨出甚至皮瓣裂开或脱落的风险[5]。因此，此类手术需要患者在麻醉苏醒期和术后有良好的镇静水平，避免患者因为疼痛、躁动等原因出现严重的术后并发症，导致手术失败。

表3 两组患者麻醉恢复情况和拔管后Ramsay镇静评分的比较

盐酸右美托咪定是特异性的α2肾上腺能受体激动剂，其α2受体的选择性（α2/α1）为1620：1，与a2受体的亲和力是可乐定的8倍[6]。右美托咪定具有镇静镇痛和抗应激反应的作用，右美托咪定激动突触前膜α2受体，通过作用于外周神经和在脊髓水平抑制去甲肾上腺素的释放及降低血浆儿茶酚胺浓度[7]，抑制疼痛信号的传入，减轻患者躯体不适、焦虑和躁动；激动突触后膜α2受体，抑制交感活性，引起BP和HR的下降，进而有效抑制全麻苏醒期患者由于气管导管刺激所引起的心血管反应，维持心血管功能的稳定[8]。

国内张蓉等[9]研究认为右美托咪定能显著减轻腹部手术患者气管拔管的心血管反应，维持血流动力学的稳定。张加强等[10]研究认为，联合应用右美托咪定与麻醉药物的麻醉效果优于单用麻醉药物。从表2可以看出，与P组相比，D组患者在T1、T2时点的MAP升高和HR增快幅度小，差异有统计学意义（P<0.05），说明相比单用异丙酚，右美托咪定联合异丙酚能有效减轻患者全麻苏醒期拔管前后的血流动力学反应，减轻应激反应，与已有的报道一致。

右美托咪定镇静作用的特点是剂量依赖性[11]，镇痛效应在一定程度上可能受益于其镇静-催眠作用[12]。有研究认为，右美托咪定通过作用脑干蓝斑，诱发自然非眼动睡眠机制，降低患者过度兴奋状态，有效提高患者镇静、镇痛效果，较单用麻醉药术后更容易唤醒，醒后不适症状发生率较低[13]。许奎斌等[14]报道：相比异丙酚，右美托咪定能够有效削弱拔管时的气道-循环反射，抑制咳嗽反应和术后烦躁，增加心血管系统的稳定性，提高全麻患者的拔管质量，并不延长患者的清醒时间和拔管时间。国内邵娴等[15]亦报道，妇科腹腔镜手术患者术中静脉应用右美托咪定未发生呼吸抑制及气道不良反应，未延长拔管时间。从表3可以看出，两组清醒时间、拔管时间和拔管后Ramsay镇静评分相比，差异无统计学意义，且D组术后烦躁的发生率低于P组，表明靶控输注右美托咪定不会导致患者过度镇静，影响苏醒时间，且抑制由于切口疼痛、气管导管和/或吸痰操作等引起的患者躁动，可获得良好的镇静水平和苏醒质量，从而降低患者刀口裂开或皮瓣脱落的风险。

综上，右美托咪定能减轻乳腺癌乳房再造术患者全麻苏醒期的血流动力学反应，并提供满意的镇静水平和苏醒质量。

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