社区糖尿病管理模式效果分析

吴淑玲 (广东省广州市东环街社区卫生服务中心，广东 广州 511400)

随着城市化、老龄化的进展与生活方式的转变，糖尿病已成为威胁我国居民健康的主要疾病之一［1］。社区(以社区卫生服务中心为圆心所覆盖的地理性及功能性范围)作为医疗机构与患者、患者与患者、患者与社会之间沟通最密切的场所，可以为包括糖尿病患者在内的各类型慢性病患者提供社会性和专业性的双重支持。为进一步探讨社区糖尿病管理模式的治疗效果，本研究针对2012年以来接受社区管理的180例2型糖尿病患者的治疗情况进行了现况调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:研究采用整群随机抽样方法，对社区卫生服务中心管理的社区居民健康档案中选择符合2004年WHO糖尿病诊断标准［2］的180例2型糖尿病患者作为研究对象。入选患者均知情同意接受健康干预，无认知、意识障碍，具有基本阅读和书写能力，能独立完成问卷。排除标准:①采用胰岛素治疗者;②卧床患者及伴有严重并发症(心、脑、肾等严重功能障碍);③中途搬迁、自动退出或其他原因导致的脱落病例。根据患者自愿参与试验原则，上述病例随机分为两组:观察组180例接受社区糖尿病群组管理，对照组100例仅接受中心门诊治疗。经统计学分析，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 管理组织:社会卫生服务中心专门成立群组管理中心，医务人员均接受专业培训，负责各项群组活动的策划、组织、管理及评估。

1.2.2 组建医疗队伍:由医生、护士、药师共同组成管理团队，为社区糖尿病患者提供专业的糖尿病及相关并发症的诊治，从生活习惯、用药依从性、心理状态等方面进行健康教育，对患者的者个体化药物治疗提出宝贵意见，并给与科学的糖尿病饮食指导，确保其全方位实施［3］。

1.2.3 组建糖尿病患者群:为针对性地组织群组活动，糖尿病患者群主要依据空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)等不同水平分为良好控制组、一般控制及控制不良组，实施个体化的教育和治疗。

1.2.4 群组管理的内容

1.2.4.1 健康检查:建立“健康检查计划”，定期复查身体一般情况、血糖、HbA1c、血脂等，综合评价治疗效果，为调整用药方案提供参考。

1.2.4.2 专题讲座:由医疗团队成员根据各自的专业特长，统筹安排健康讲座，讲座内容注意循序渐进。内容包括:①指导患者自我监测血糖;②正确使用胰岛素和口服降糖药物;③科学锻炼、合理膳食;④如何建立积极乐观的心理环境;等。

1.2.4.3 “一对一”诊疗:定期随访患者，为患者提供一对一、面对面的健康咨询，指导其适当的服药方法、健康的生活习惯。

1.2.4.4 互动活动:组织社区糖尿病患者参与群组讨论、糖尿病知识竞赛、集体运动等，鼓励患者交流经验，树立战胜疾病的信心。

1.2.4.5 考核:评价患者的自我管理行为、健康状况及社区糖尿病群组管理模式综合效果等，督促患者提高治疗依从性、医务人员改善疾病管理方式。

1.3 评价方法

1.3.1 糖尿病患者自我管理能力评价:2型糖尿病自我管理行为量表(2－DSCS)采用由委青林修订的版本［4］，量表重测信度系数为0.920，Cronbach's α为0.88。内容涉及饮食控制、规律锻炼、遵嘱用药、血糖监测、足部护理、预防及处理高低血糖六个方面，共26个条目，满分130分。量表评价采用Likert 5级评分，1～5分由低至高分别代表完全没有做到、很少做到、有时做到、经常做到和完全做到，各条目得分累计即为总分。问卷由社区医务人员于干预前、干预满1年后发放，量表采用统一指导语，原则上由研究对象自行填写，部分不能自行填写者由调查者逐一念出题干及选项，由受访对象选择填写、调查者记录核实。

1.3.2 血糖控制效果:参照相关文献标准，血糖控制理想参考范围为空腹血糖4.4～6.1 mmol/L。血糖控制率=血糖控制理想人数/社区管理糖尿病患者总人数。

1.4 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料采用 χ2检验，ɑ=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 血糖水平及血糖控制达标率:全部社区患者均完成随访。实施社区管理1年后，观察组患者空腹血糖水平较管理前及同期对照组血糖水平均明显降低(P＜0.05);血糖控制达标率显著高于对照组(61.1%vs.42.0%，P＜0.01)。见表3。

表2 两组患者血糖水平及血糖控制达标情况的比较(±s)

表2 两组患者血糖水平及血糖控制达标情况的比较(±s)

注:与健康教育前比较，①P＜0.05;与对照组比较，②P＜0.01

组别 例数 空腹血糖(mmol/L)干预前 干预后)］观察组180 9.5±2.0 5.8±1.5①② 110(61.1)血糖控制达标［例(%②对照组100 9.7±2.2 8.1±1.6 42(42.0)

2.2 自我管理行为:社区糖尿病管理后观察组自我管理行为各维度评分较干预前均显著改善(P＜0.05或0.01)，除遵嘱用药外各维度评分均较对照组明显提高(P＜0.05或0.01)。见表3。

表3 患者自我管理行为各维度得分比较(±s)

表3 患者自我管理行为各维度得分比较(±s)

注:与干预前比较，①P＜0.05，②P＜0.01;与同时点对照组比较，③P＜0.05，④P＜0.05

组别 饮食控制 规律锻炼 遵嘱用药 血糖监测 足部护理 预防高低血糖 总分观察组干预前 18.6±6.0 10.5±3.6 10.5±2.6 10.8±5.5 14.8±7.2 12.7±4.6 80.6±16.2干预后 27.5±5.2②③ 17.5±5.0①③ 14.6±3.0① 18.6±4.0②③ 23.8±6.0②③ 18.5±3.0①③ 118.7±15.3②④对照组干预前 18.0±5.5 10.6±3.7 10.7±4.1 9.7±4.1 15.9±5.0 12.8±5.1 78.6±17.5干预后 22.3±4.7 13.2±4.5 13.8±4.1 12.2±4.1 16.7±4.8 13.9±4.0 88.6±20.7

3 讨论

糖尿病是遗传因素和环境因素共同参与、相互作用所致的并与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病，非药物干预治疗可使糖尿病的危险性降低20%～50%。较多研究认为，二、三级医院单纯的药物治疗不能对2型糖尿病患者采取积极有效的干预，不仅如此，社区糖尿病患者的病情监测也依赖于社区卫生服务的参与［5］。由此可见，社区糖尿病管理契合了糖尿病治疗预后的各个层面，是糖尿病治疗工作的有力补充。本研究结果也显示:2型糖尿病患者经社区管理和治疗1年后，空腹血糖下降至5.8 mmol/L，血统控制达标率为61.1%(110/180)，显著优于对照组，且在饮食控制、规律锻炼、血糖监测、足部护理等自我管理行为方面均有着明显的优势，使得病情控制更为有效。

因糖尿病病程长、与患者生活行为密切相关以及卫生资源利用等众多因素的影响，患者的自我管理被认为是最有效控制糖尿病的手段之一［6］。本研究采用的社区糖尿病群组组建了由内分泌专科或全科医师、护士、药师等多学科专业人士组成的全科团队，管理内容包括健康检查、专题讲座、“一对一”诊疗、群组讨论、药物调整及疾病咨询等环节，做到了药物治疗、饮食控制、合理运动、血糖监测、健康教育“五驾马车”并驾齐驱，为群组患者提供了专业性和社会性的支持，明显改善了患者的自我管理行为，这也是患者病情得到有力控制的重要原因之一［7］。当然，结合中国国情，本研究所采用的社区糖尿病群组管理模式尚需更深入的研究和实践，对于医疗队伍的组建管理、群组活动开展的频率，何种活动形式最有效(专题讲座、群组讨论或其他途径)等问题还需要进一步探讨，以便更好地防控糖尿病及其合并症的发生，减轻社会医疗负担［8］。

综上所述，社区糖尿病管理属于一种前瞻性的卫生服务模式，投入小而健康收益大，值得在临床中继续完善应用。

［1］ 龚燕平，李春霖.老年2型糖尿病不同降糖药物应用及特点［J］. 中国实用内科杂志，2011，31(8):581.

［2］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2007年版)［J］. 中华医学杂志，2008，88(18):1227.

［3］ 张茂镕，沈 岚，杨 昭，等.社区管理与综合干预对糖尿病患者病情控制效果分析［J］.中国慢性病预防与控制，2010，18(5):513.

［4］ 委青林，卞茸文，刘冬梅，等.南京市鼓楼区社区“5+1”分阶段糖尿病优化管理效果初探［J］.中华糖尿病杂志，2012，4(11):303.

［5］ 朱群英.社区健康干预对糖尿病患者自我管理能力的影响［J］. 浙江中西医结合杂志，2012，22(10):812.

［6］ 刘秀丽，靳 平.行为改变与糖尿病的关系［J］.中外医学研究，2011，9(1):103.

［7］ 秦蕴新，，孙玲红，腾美芬，等.门诊糖尿病患者自我管理现状调查分析［J］.齐鲁护理杂志，2011，17(22):50.

［8］ 于平平，肖湘成，王琳云，等.社区2型糖尿病患者的自我管理行为与其血糖控制的相关性研究［J］.中南大学学报(医学版)，2013，38(4):425.