血液病患者单采血小板输注无效的原因及对策

沈胜建，赵明峰，张宇辰

(1天津医科大学一中心临床学院，天津300192;2天津市滨海新区中心血站;3天津市第一中心医院)

血液病患者因疾病本身及治疗常常出现血小板 数量或功能的异常，继发出血;单采血小板输注是提高血小板计数，防止出血最快速有效的方法之一。目前，单采血小板适用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷患者的出血，并已成为血液病及肿瘤患者放、化疗的有效支持疗法;然而反复多次血小板输注或既往大量输血的患者往往会引起血小板输注无效(PTR)［1，2］。2012 年1 月～2014 年 1 月，我们对临床治疗的70例血液病患者进行血小板输注效果的评价，以进一步探讨影响血液病患者PTR发生的各种因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月～2013年12月入住天津市第一中心医院血液科治疗并经临床及实验室检查确诊，且既往有输血史或怀孕史的70例血液病患者为研究对象，男39例、女31例，年龄8～80岁。其中急性白血病(AL)31例，再生障碍性贫血(AA)15例，骨髓异常增生综合征(MDS)9例，特发性血小板减少性紫癜(ITP)15例。70例血液病患者共输注血小板318例次，其中有并发症(发热、感染、脾脏肿大或DIC)21例，无并发症49例。每例患者血小板输注次数1～10次。

1.2 方法

1.2.1 血小板的来源 患者均输注由天津市血液中心提供ABO血型配合的单采血小板。单采血小板采制均符合国家标准要求，采用血液成分单采机在全封闭的条件下，自动将全血中的血小板分离出来并将其悬浮在一定量的血浆内制成单采成分血，每1个单位血小板制品中血小板数量≥2.5×1011/L［3］。

1.2.2 血小板输注 血小板输注指征:①血小板＜20×109/L，或血小板≥20×109～ ＜40×109/L出血情况较重者;②临床上出现皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血给予预防性输注，对伴有眼底出血、月经过多、血尿或颅内出血给予治疗性血小板输注［4］。输注前复查患者的ABO和Rh血型，按相同ABO血型制备单采血小板(保存期0～5 d)，并做主次侧交叉配血试验。成人每次输注血小板12 U(即1个治疗量)，根据患者情况于30 min内输注完毕。

1.2.3 血小板输注疗效判定 临床判断PTR的依据主要有血小板恢复百分率(PPR)和输注后血小板计数纠正增加指数(CCI)以及患者出血状况有无改善。由于血小板输注后患者出血症状改善不易量化，故以PPR和CCI作为量化的判断依据［5］。根据输注前1 h和输注后24 h患者外周血小板计数及输入的血小板数量计算PPR和CCI。输注血小板后24 h PPR＜20%或CCI＜4.5×109/L判断为 PTR。计算公式［5］如下:CCI=［(输注后血小板计数-输注前血小板计数)(109/L)×体表面积(m2)］/［输入的血小板总数(1011/L)］;体表面积=0.006×身高(cm)+0.012 × 体质量(kg)-0.015。PPR=［(输注后血小板计数-输注前血小板计数)(109/L)×全血容量(m3)］/［输入血小板总数(1011/L)×2/3］×100%;全血容量=体表面积(m2)×2.5=体质量(kg)×0.075。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，PTR发生率以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血小板无效输注发生率 70例血液病患者共输注血小板318例次，输注后24 h CCI和PPR分别为(10.86 ±9.23)×109/L、(40.12 ±35.78)%。有92例次出现 PTR，PTR发生率为28.93%。ITP与AL、AA比较，PTR发生率差别有统计学意义(χ2分别为 14.62、6.27，P 均 ＜0.05);MDS 与 AL、AA、ITP比较，PTR发生率差别无统计学意义(χ2分别为5.16、1.76、1.51，P 均 ＞0.05)。见表 1。

表1 不同类型血液病患者PTR发生率比较

2.2 有无并发症病患者PTR发生率 血液病并发发热、感染、脾肿大、弥散性血管内凝血(DIC)时与无并发症时PTR发生率比较差别有统计学意义(χ2=20.52，P ＜0.05)。见表2。

表2 有无并发症血液病患者PTR发生率比较

2.3 血小板输注次数与PTR发生率的关系 无并发症组患者PTR发生率随着输注次数增加而上升(P＜0.05);有并发症组患者PTR发生率随输注次数的增加变化不明显(P＞0.05)。见表3。

2.4 未过滤白细胞组与过滤白细胞组PTR发生率无并发症未过滤白细胞组PTR发生率为23.4%;对于该组发生PTR再次进行血小板输注前要求白细胞滤过，共输注49例次，有效43例次，无效6例次，PTR发生率12.2%。未过滤白细胞组与过滤白细胞组PTR发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 有无并发症患者血小板输注次数与PTR发生率的关系

3 讨论

血液病患者在接受化疗、放疗期间，部分患者可出现严重血小板减少，甚至导致出血死亡。目前在血液病治疗过程中，血小板输注已成为成分输血的首位治疗方法，具有十分重要的临床价值。单采血小板输入患者体内后通过血液循环迅速向出血部位聚集，以达到止血的目的［6］;并且单采血小板具有高浓度、高纯度、白细胞和红细胞混入少、供者单一等优点，患者输注后疗效显著且不易产生血小板相关抗体，所以临床应用单采血小板越来越广泛。

本文4种类型血液病患者PTR发生率有明显差别，AL、AA和MDS患者PTR发生率均明显低于ITP患者，表明不同病种血小板输注效果不同。ITP是因血小板免疫性破坏过多导致血小板减少的出血性疾病，与自身免疫有关。75%的ITP患者可检测到血小板相关抗体，以IgG、IgA型抗体多见［7］。ITP患者由于血液中存在血小板相关抗体或补体，产生血小板自身免疫，使输入的血小板很快被破坏，治疗效果不佳［8］。

CCI值和PPR值是评价血小板输注效果的两个较为客观的指标。理论上说，体质量60～70 kg的成年患者输注2.5×1011个血小板，外周血血小板计数应提高(20～40)×109/L。但由于某些因素的影响，血小板输注的治疗效果会有一定程度的降低。引起血小板输注效果差的主要原因有非免疫性消耗和免疫性因素两大类，免疫性因素可能与ABO血型不合、HLA或血小板特异性抗原不合，尤其是反复输注血小板的患者极易引起同种免疫反应，产生血小板相关抗体和血小板特异性抗体有关。非免疫性消耗主要为发热、感染、脾肿大、DIC等［9］。

本研究显示，相同类型血液病无并发症组患者血小板的输注效果优于有并发症组。发热、脾肿大、DIC是血液病患者的常见并发症。发热包括各种病原菌的感染及输注血小板后的发热反应，感染期血小板暴露于隐抗原，吸附抗体，接着通过网状内皮系统清除这些被抗体包裹的血小板，使血小板生存期缩短，消耗增多。发热是引起PTR的独立因素，其引起PTR的相对危险度为7.2［10］。在脾肿大、脾功能亢进的病例中，输注的血小板过多滞留在脾内，脾内巨噬细胞对血小板的吞噬功能加强;同时，脾功能亢进多继发于感染、炎症、恶性肿瘤、溶血性疾病及自身免疫性疾病，伴随发热，各种原发和继发病症均可能对血小板产生消耗破坏。对脾功能亢进患者输注血小板，不仅不能提高患者循环血小板计数，预防和治疗出血，而且还会增加发生同种免疫反应及其他输血不良反应的风险，致使产生PTR［11］。DIC虽发病率不高，但一旦出现，病程中可消耗大量的血小板，是PIR的常见原因［12］。无并发症患者随着输注次数的增加，PTR发生率呈上升趋势，输注效果降低;有并发症患者PTR发生率与输注次数关系不大。随着输注次数增加PTR发生率增加的原因可能为多次输注血小板引起同种免疫，产生血小板特异性抗体。

对PTR的治疗应针对不同的原因采用不同的方法，如发热、感染、脾肿大、DIC等非免疫性因素，以治疗原发病为主，可增加血小板的输注量来提高血小板输注的效果。免疫性因素包括ABO血型不合、抗HLA、抗HPA抗体、自身抗体、药物抗体等，应针对血小板表面抗原的抗体尤其是HLA类抗体治疗［13］。针对免疫性因素引起的PTR主要有以下几种解决途径:①输注白细胞滤过血小板:由于单采血小板中含有一定量的白细胞，特别是带有HLA-Ⅰ类抗原的白细胞，过滤后的血小板白细胞显著减少，显著降低了HLA同种免疫的发生，可以有效地预防PTR。②血小板配合性输注:通过配合试验选择与受者相合的血小板，如果能建立血小板抗体基因库，并选择HLA与HPA配合性输注可提高血小板输注效果。③大剂量丙种球蛋白静注:有良好疗效，但费用昂贵。④辐照血小板输注:输血前对血液成分进行辐照是目前预防输血相关移植物抗宿主病惟一公认的有效措施［14］，多主张血液病患者化疗后输注，但血小板辐照后输注是否影响血小板的体内效果，仍有待进一步研究探讨。

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