腰麻—硬膜外腔联合阻滞对老年前列腺增生患者术后神经认知功能的影响

李宝永，张树波，陈 晨

(河北联合大学附属医院，河北唐山063000)

前列腺增生为老年人的一种常见疾病，老年男性患者罹患此病后生活质量降低［1］。经尿道前列腺电切手术是治疗前列腺增生的常用方法，但由于患者年龄较高，身体状况较差，导致手术与麻醉的难度增加［2］。近几年有关麻醉与术后认知功能障碍关系的研究持续升温［3］。术后认知功能障碍(POCD)是指麻醉手术后出现的神经认知功能改变，表现为性格改变、学习记忆能力下降、认知能力异常等中枢神经系统功能障碍，严重者可出现痴呆。研究［4］表明七氟醚和其他全麻药物一样可以导致POCD，七氟醚吸入麻醉POCD发生率偏高。2011年1月～2013年12月，我们选取202例良性前列腺增生患者，比较七氟醚吸入麻醉和腰麻—硬膜外腔联合阻滞对其术后认知功能的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 202例前列腺增生患者，年龄58～79岁。病程2个月～5 a。前列腺质量43～92 g，残余尿量(RUV)53～112 mL。均经临床确诊为良性疾病，排除术前合并肝肾功能损害、有神经和精神系统疾病史，长期服用影响神经精神系统功能药物，严重视力，听力障碍及不愿意或不能完成神经功能测试的患者，无手术禁忌证。使用随机数字表法将患者随机分为观察组与对照组各101例，均经医院伦理委员会审议通过，且患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组均实施经尿道等离子前列腺电切术，患者采取膀胱截石位，在患者膀胱颈部6点作为标志沟，直至前列腺外科包膜，将两侧叶、颈部12点处的腺体切除，精阜为界限，修复前列腺尖部，并将膀胱内前列腺的碎屑等吸出。对照组进行全身麻醉:咪唑安定 0.3 mg/kg，异丙酚 1.2 mg/kg，芬太尼 3 μg/kg ，维库溴铵 0.1 mg/kg，术中根据脑电双频指数(BIS)值调整七氟醚的吸入浓度，BIS维持在35～45，静脉泵入瑞芬太尼维持麻醉，静脉间断注射维库溴铵1～2 mg维持肌松。观察组选取L2～L3或L3～L4椎管间隙进行腰麻—硬膜外腔联合阻滞，穿刺成功后于蛛网膜下腔注射0.375%布比卡因2～2.5 mL，视麻醉平面追加0.375%罗哌卡因。维持收缩压波动幅度不超过基础值的20%，维持SpO2在95%以上。

1.3 观察方法 记录两组麻醉时间、术中出血量、输液量、低血压和低氧血症发生次数，分别于麻醉前1 d及术后1、3、7 d采用简易精神状况检查量表(MMSE)评估两组患者认知功能。MMSE评分低于术前值2分及以上认为有认知能力下降。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料用±s表示，组间比较用配对t检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组与对照组麻醉时间分别为(142.8±31.1)、(137.9 ± 29.2)min，术中出血量分别为(41.9 ± 17.3)、(37.9 ± 19.2)mL，输液量分别为(1398.9 ±136.5)、(1452.6 ±128.2)mL，低血压发生率分别为23.5%、20.5%，低氧血症发生率分别为11.8%、5.9%，两组比较，P 均 ＞0.05。两组麻醉前及术后1、3、7 d MMSE评分比较见表1。观察组与对照组术后1 d认知功能障碍发生率分别为20.79%、44.55%，术后 3 d 分别为 5.94%、26.73%，术后7 d 分别为 0、2.97%，两组比较，P 均＜0.05。

表1 两组麻醉前及术1 d后1、3、7 d MMSE评分比较(分，±s)

表1 两组麻醉前及术1 d后1、3、7 d MMSE评分比较(分，±s)

注:与麻醉前1 d比较，*P ＜0.05;与对照组比较，△P ＜0.05

MMSE 7 d对照组 28.15 ±1.65 22.15 ±1.12* 25.25 ±1.36* 27.12 ±1.03组别 评分麻醉前1 d 术后1 d 术后3 d 术后*观察组 28.32 ±1.26 24.65 ±1.55＊△ 26.46 ±1.58＊△ 27.38 ±1.26*

3 讨论

良性前列腺增生为临床常见的一种老年男性疾病，发病率较高，占泌尿外科患者15%左右［5］。前列腺增大可导致尿道和膀胱出口产生压迫，进而引起尿急、尿频和夜间排尿次数增加，膀胱的尿液排空受到阻塞，排尿费力，部分患者还多合并有膀胱结石、泌尿系统感染或血尿［6］。经尿道前列腺电切手术是常用的手术方法，最早于1940年开始，1980年后开始广泛应用［7］。

POCD常是多种因素共同作用的结果，其发病机制尚不清楚，其潜在原因和危险因素包括心肺转流(CPB)，全麻药、低氧血症、高脂血症和低血压等［8］。高龄则是长期POCD的危险因素，年龄越高，认知功能障碍发生率越高，受影响时间越长。本研究选择POCD发生率较高的老年人经尿道等离子前列腺电切术患者作为研究对象，两组患者在年龄、麻醉时间、术中出血量、输液量、低血压和低血氧发生次数等方面均无统计学差异，可以排除这些因素对实验的影响［9］。临床用于评价POCD的方法很多，最常用的方法是MMSE量表测试法，该量表排除了情绪及神志异常等因素的干扰，包括对时间的判断力、地点的定向力、注意力、计算能力、短期回顾力等11个问题，定量地评价认知功能。MMSE最高分为30分，小于23分即可判断认知功能损害。MMSE量表测试法的敏感性为87%，特异性为82%，假阳性和假阴性均较低［10］，具有较高的有效性和可信性，且简便易行，适用于老年患者术后认知功能的评价。

七氟醚是一种新型卤代羟基醚类吸入全身麻醉药，高效、安全、体内代谢率低、排泄迅速，广泛用于麻醉诱导和维持。随着人们对术后认知障碍的关注，七氟醚对认知功能的影响越来越受到重视。Rawlawi等［11］研究发现，七氟醚对海马神经突触的可塑性可以产生影响，并且七氟醚以剂量依赖的方式损伤LTP。Delphin等［12］观察冠状动脉旁路移植手术的老年患者，术后进行精神状态检查及记忆力恢复测试的评估，结果发现吸入七氟醚麻醉药可能导致POCD。椎管内麻醉是将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用。根据注入位置不同，可分为蛛网膜下腔麻醉(又称脊麻或腰麻)、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉。本研究结果发现两组患者术后1、3 d时对照组较观察组的MMSE评分低，POCD发生率高，而两组术后7 d的POCD发生率差异不显著，表明七氟醚吸入和腰麻—硬膜外腔联合阻滞均能改变老年患者麻醉术后短暂的认知功能，但以七氟醚的影响较大。

综上所述，腰麻—硬膜外腔联合阻滞能改变老年前列腺患者术后短暂的认知功能，认知功能障碍的发生率较七氟醚吸入麻醉低。

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