胸腰段爆裂骨折椎管累及与神经损伤的相关性研究

郑豪芬，杨腾衡，卢 栋，陈其福，邓 宇，王家冠

(广西钦州市中医医院，广西钦州535099)

胸腰段脊柱爆裂骨折是脊柱损伤的常见类型，且是神经损伤的主要原因，一般占胸腰段骨折的30% ～60%［1］。胸腰段爆裂骨折所致的脊髓神经损伤是多种因素共同作用的结果，其中椎管内骨性占位是爆裂骨折造成损伤的重要因素［2］。然而，目前对胸腰段爆裂骨折椎管内骨性占位和神经损伤的具体关系尚不清楚。既往的众多研究是将腰椎、胸腰段的骨折合并研究，甚至把胸椎骨折也纳入进去，因而不能准确反映椎管累及与神经损伤的关系［3］。本研究回顾性分析了2005年6月—2012年12月我院收治的80例胸腰段爆裂骨折患者的CT扫描图像与神经损伤情况，探讨胸腰段爆裂骨折椎管的狭窄程度和神经损伤程度之间的关系。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者中男58例，女22例;年龄21～58岁，平均36．6岁;高处坠落伤48例，汽车撞伤26例，砸压伤6例。本研究排除单纯性胸腰椎楔形压缩骨折者，伤前伴脊柱畸形或脊髓损伤症状如先天性脊柱侧弯、椎间盘突出症者，＞1个节段的胸腰椎椎体骨折者，陈旧性胸腰椎骨折者，胸腰椎病理性骨折者如脊柱肿瘤和结核等。

1.2 椎管狭窄程度影像学测量方法 先根据X线片定位骨折部位，再根据CT片上测出损伤节段上、下椎体的椎管正中矢状径，损伤节段椎管最狭窄处的正中矢状径，椎管狭窄百分率=(1－损伤节段正中矢状径)/(损伤节段相邻上节椎管正中矢状径+相邻下节椎管正中矢状径)×200%。

1.3 神经功能评估方法 按Frankel［4］分级法进行评分:1分(E级)，深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射;2分(D级)，损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走;3分(C级)，损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在;4分(B级)，损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉;5分(A级)，损伤平面以下深浅感觉和肌肉运动功能完全消失。

1.4 评估指标 所有患者神经功能的评估按照Frankel分级法，并以入院时首次体检为准，经观察24～48 h无改变，排除脊髓震荡所致的短暂脊髓功能障碍，相应的椎管狭窄率运用CT测量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19．0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，运用Pearson检验计算神经功能Frankel评分和椎管狭窄率之间的相关性，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

80例患者中，68例(85%)有神经损伤的表现，其中截瘫12例(Frankel A级，占15%)，其他具有不同神经损害症状者共56例(Frankel B、C、D级，占 70%)。骨折部位:T119例(11%)，T1226例(32%)，L130例(38%)，L215例(19%)。伤椎椎管狭窄率为0% ～62%，平均27%，其中12例患者CT上测得的椎管狭窄率为0。神经功能损伤严重程度与椎管狭窄率的关系:Frankel分级A级12例，椎管狭窄率(56．38±6.89)%;Frankel分级 B级 9例，椎管狭窄率(32．13±6.27)%;Frankel分级 C级 21例，椎管狭窄率(28．75±10.38)%;Frankel分级 D级26例，椎管狭窄率(19．56±5.31)%;Frankel分级 E级 12例，椎管狭窄率(7．31±3.82)%。运用Frankel评分对不同部位爆裂骨折后椎管狭窄率及脊髓神经功能进行相关性分析，结果见表1。

表1 不同爆裂骨折节段Frankel评分与椎管狭窄率之间的相关性分析(±s)

表1 不同爆裂骨折节段Frankel评分与椎管狭窄率之间的相关性分析(±s)

骨折部位 n Frankel评分/分 椎管狭窄率/%r P T119 1．56 ±0．8 21．80 ±13．47 0．76 0．038 T12 26 2．23 ±1．71 19．32 ±15．65 0．85 0．021 L1 30 2．41 ±1．26 26．71 ±11．52 0．92 0．006 L215 1．93 ±1．38 16．92 ±10．31 0．53 0．076

3 讨 论

3.1 胸腰段脊柱爆裂骨折椎管占位与神经损伤的相关性胸腰椎爆裂骨折后发生神经损伤是多种因素共同作用的结果，其中椎管狭窄是重要因素之一。国外有研究发现，T11—12水平、L1和L2水平以下的椎管狭窄率分别为25%，50%和75%时，神经损伤可能性为13%，42%和78%，研究认为椎管狭窄率是早期神经损伤的一个重要预测因素，椎管狭窄与不完全性神经损伤的严重程度呈正相关，但与完全性神经损伤则毫无相关性［5］。Castellon等［6］对184例 CT扫描图像和临床资料分析发现，神经损伤组和无神经损伤组椎管狭窄率较高为52%和34%，椎管狭窄和神经损伤有明显的正相关。成茂华等［7］对121例不稳定胸腰椎骨折进行改良Frankel分级法评估神经功能和CT椎管面积测量，结果显示不同程度的神经损伤者有56例，损伤的程度和椎管内骨块占位有较为显著的相关性，相关度T12最高，L1次之，L2则最低，神经受压的椎管占位临界值T12为30%，L1为40%，L2为55%，与国外的研究结果基本一致。但也有研究者认为创伤后椎管狭窄程度与神经损伤之间并无相关性［8］。

目前国内外大多数学者是将胸腰段爆裂骨折合并研究，甚至将腰椎、胸腰段和胸椎合并研究，因神经组织的容纳在各节段的不同，应对胸腰段每个节段进行研究才能准确反映椎管占位和神经损伤之间的关系［9］。本研究发现，T11、T12、L13个损伤节段Frankel神经功能评分和椎管狭窄之间具有较好的相关性(P＜0．05)。其原因与突入椎管的骨块导致对神经根和脊髓的直接压迫有关。在脊髓损伤的发展过程中，骨折所引起的静态侵占影响也发挥重要作用，脊髓受压导致的脊髓缺血和微循环障碍等一些继发性改变，最终加重脊髓损伤。目前对于损伤后神经功能正常的患者和脊髓完全性损伤的患者椎管狭窄程度相似仍没有统一的定论，其主要的原因可能与胸腰段爆裂骨折导致的脊髓神经功能损伤是多种因素共同作用的结果这一说法相关，通常在高能量创伤发生的瞬间，严重的脊髓损害与脊柱解剖结构的突然改变和损伤出现的骨折碎片向椎管内的突入密切相关，这种损害与损伤发生后残留椎管的骨片造成的继发损害影响更大［10］。损伤后的搬运活动和弹性复位使得就诊的影像学表现仅能代表一种残余的椎管占位和残留的畸形，另外损伤当时震荡和冲击等一系列因素也与脊髓神经损伤的严重程度相关［11］。因此临床工作中有些患者虽未行减压但可见神经功能进行性恢复或者进行了彻底的椎管减压却无明显神经功能恢复的临床事实可能与以上因素有密切关系。

值得关注的是，本研究中L2节段椎管狭窄率与Frankel神经功能评分之间无相关性。可能的解释为:L2节段容纳的神经组织为马尾神经和圆锥末端，容纳物与椎管容积比较小，神经组织仍然有较大的储备空间;损伤发生时骨折块突入椎管时直接刺伤马尾神经的概率非常低，这主要是马尾神经漂浮在椎管内，发生神经逃逸现象;马尾神经组织存在一种螺旋形的丰塔纳条纹，这使得马尾神经有一定的抗牵拉作用。

3.2 胸腰段脊柱爆裂骨折CT扫描的重要性与必要性 在临床实践中，对胸腰段脊柱爆裂骨折后突入椎管骨块的CT影像进行测量是非常有必要的。胸腰段的CT能够清晰显示椎体的爆裂骨折、纵向骨折和发生移位的骨折片，尤其对脊柱三柱结构的观察，能够清楚地显示急性损伤时骨性椎管形态、大小和完整性，对识别由骨片移位导致的椎管变形或狭窄程度也有重要帮助［12］。CT矢状重建可观察脊柱有无后突畸形、脱位和序列的改变，最终确定脊柱损伤纵向范围，显示后移骨碎片引起的椎管狭窄程度，此外斜位重建可显示小关节脱位以及骨折所致的神经孔狭窄［9］。本研究显示，在爆裂骨折T11、T12及L1三节段椎管狭窄程度与Frankel神经功能评分之间具有较好的相关性，椎管占位面积的多少能够作为神经损伤的预测因素，即骨性占位面积越大，则神经损伤程度和患者临床症状就越重;同时提示脊髓在脊柱胸腰段爆裂骨折中损伤度往往与受损节段、损伤的原因、局部血肿压迫作用、血运障碍、伴有的冲击震荡椎间盘破裂后碎片的压迫作用等有关，但总体上讲神经的损伤程度和椎管狭窄具有较好的正相关性。

综上所述，胸腰段脊柱爆裂骨折中神经损伤的程度和椎管狭窄程度具有相关性，术前CT扫描图像中椎管正中矢状径的大小能够作为神经损伤程度的一个重要预测因素，并可能为临床治疗胸腰段爆裂骨折提供一定的参考。

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