不同手术入路治疗多节段脊髓型颈椎病疗效比较

杨宏涛，贺西京，冯宏伟，鲁驷原，肖 斌

(1．西安交通大学第二附属医院(西北医院)，陕西 西安710004;2．陕西省核工业二一五医院，陕西咸阳712000)

脊髓型颈椎病(CSM)的发病率占颈椎病的10%～15%［1］，属于骨科较为常见的疾病类型之一。随着现代化社会人们生活和工作方式的改变，CSM的发病率呈现出逐年增加、发病群体逐渐年轻化的趋势［2］。一旦确诊为CSM之后，为了能够早期解除脊髓压迫、保护和改善脊髓功能，应该尽快进行手术治疗。但是因为CSM病理改变、病理基础复杂，在临床处理时需要依照患者的实际临床表现和具体影像学检查结果来选择术式［3］。虽然临床上治疗CSM的手术方法较多，但是一般均是以去除病变、解除压迫、恢复脊髓和神经根功能为目标。本研究对采用不同手术入路治疗的109例多节段CSM患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月—2012年6月我院手术治疗多节段CSM患者113例，患者均经临床症状、体征、CT和/或MRI检查结果确诊。所有患者经保守治疗无效，且具有明确的手术指征。其中109例多节段CSM患者的随访资料保存完整，将其作为本研究对象。男74例，女35例;年龄39～72(58．41 ±6．82)岁;病程 0．5 ～2．5(1．21 ±0．40)a;术前 JOA评分(9．35±2．08)分;病变累及3个椎节65例，累及4个椎节24例，累及≥5个20例。临床表现:上肢感觉减退81例(单侧52例，双侧29例);颈部无力、软弱和疼痛88例，向枕颞部和肩背部放射;下肢麻木无力、行走不稳、易跌倒72例;肩臂部酸胀、手部持物困难、握力下降76例;有胸腹部束带感68例;躯干感觉减退59例;四肢肌力基本正常14例。X线提示颈椎生理曲度减小或消失58例，椎间隙变窄62例，椎体骨质增生69例，病变节段“台阶征”63例;CT检查提示颈椎间盘突出101例。依照不同手术入路分为前路组(n=38)、后路组(n=34)、联合入路组(n=37)，3组患者在一般资料方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 前路组 患者取仰卧位，以软垫垫于受压部位，全麻，从右胸锁乳突肌中点外侧1．0 cm做横切口，常规分离皮肤、皮下组织以及颈阔肌肉，并对浅静脉进行结扎，而后常规分离椎体前筋膜和韧带;摘除髓核做前路减压，待减压满意后行钛网植骨+短钢板内固定术。

1.2.2 后路组 患者取俯卧位，全麻，从后正中做切口，常规分离皮肤、皮下组织，充分暴露C2—6棘突和两侧关节突与椎板，依照患者实际病情分别行单开门椎板成形术或双开门椎板成形术，在椎管扩大、棘突固定牢靠后行开门减压。

1.2.3 联合入路组 全麻，患者首先取俯卧位进行后入路手术，后更换为仰卧位进行前入路手术。具体手术操作方法与前路组和后路组相同。

1.3 观察内容 观察并统计3组患者的手术时间、术中出血量、临床效果，比较3组患者随访JOA评分、症状消失时间、膨胀回复率。膨胀回复率根据术前、后MRI片上脊髓最大压迫处的硬脊膜囊矢状径的改变进行计算。具体算法:膨胀回复率=(术后硬脊膜囊矢状径－术前硬脊膜囊矢状径)/术后硬脊膜囊矢状径×100%。

1.4 疗效评价标准 依照日本骨科学会(JOA)颈椎病评定标准［4］评定。优:临床症状基本消失，JOA评分改善≥80%;良:临床症状显著改善，JOA评分改善≥50%;可:临床症状略有改善，JOA评分改善≥5%;差:临床症状无改善甚至恶化，JOA评分改善＜5%。

1.5 统计学方法 本组数据采用SPSS 15．0软件包进行处理，率的比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，手术时间、术中出血量、JOA评分、症状消失时间的比较进行t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床效果 联合入路组的临床优良率优于前路组和后路组(P均＜0．05)，前路组和后路组的临床优良率比较无显著性差异(P＞0．05)。见表1。

表1 3组临床效果比较 例(%)

2.2 其他观察指标 联合入路组的随访JOA评分、症状消失时间优于前路组和后路组(P均＜0．05)，但手术时间、术中出血量则高于前路组和后路组(P均＜0．05);前路组和后路组手术时间、术中出血量、症状消失时间比较无显著性差异(P均＞0．05)，但前路组随访JOA评分、膨胀回复率优于后路组(P均＜0．05)。见表2。

表2 3组患者各观察指标比较(±s)

表2 3组患者各观察指标比较(±s)

注:①与联合入路组比较，P ＜0．05;②与后路组比较，P ＜0．05。

组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 症状消失时间/月 膨胀回复率/%JOA评分/分术前 术后1a前路组 38 110．5 ±25．5① 160．5 ±20．4① 15．5 ±3．6① 46．28 ±6．32② 8．54 ±2．49 15．34 ±2．41①②后路组 34 115．6 ±26．4① 155．8 ±21．5① 15．6 ±3．1① 31．07 ±5．68① 8．52 ±2．55 14．65 ±2．48①联合入路组 37 168．4 ±32．5 355．4 ±35．4 12．1 ±2．8 50．29 ±7．28 8．61 ±2．57 16．59 ±2．33

3 讨 论

CSM通常涉及超过3个病变椎体，降低了颈椎间盘的稳定性，进而导致颈椎骨及韧带结构间的增生，致使脊髓、神经根受损。研究多节段CSM的发病机制和发病原因有利于更好地治疗。虽然目前医学界对多节段CSM的发病机制和发病原因尚无定论，但是一般认为脊髓受压是主要致病因素之一。来自脊髓前方的压迫主要是因为椎间盘变性、突出导致椎间不稳，并形成骨赘进入椎管造成压迫;来自脊髓后方的压迫主要是因为退行性变失去弹性的椎板间黄韧带增生，皱折进入椎管造成压迫。昌耕冰等［5］研究显示，脊髓血运障碍是导致多节段CSM的重要因素之一，因为脊髓前动脉位于脊髓前方正中纵行，该位置的特殊性使得脊髓前动脉受压的风险很高，加之脊髓前动脉占脊髓血供的7/10左右，一旦脊髓前动脉受压则会直接导致脊髓血运障碍。而脊髓血压受阻则会进一步诱发脊髓神经功能障碍，最终形成脊髓前部综合征。

手术是治疗多节段CSM的首选方法，但是目前临床上对于治疗多节段CSM的手术入路尚未达成共识，有效的临床效果评定也是迫切需要解决的问题之一。无论采用何种手术入路，手术治疗多节段CSM均需要遵循下述几个基本原则:一是彻底解除脊髓和神经根的压迫;二是恢复和重建椎间隙高度和正常的生理曲度;三是恢复颈椎功能，减少术后并发症，同时要求降低手术风险和费用，提高患者生存质量。从本质上看，选择何种手术入路的抉择过程就是解决解决上述问题的选择过程。曾昭池等［6］研究认为，前路减压手术和后路减压手术都是治疗多节段CSM的有效方法，但前路减压手术的效果更佳。张冬生等［7］研究认为，多数患者采用前路手术的效果更加理想，而且前路手术还可以减少C5神经根麻痹的发生。在本研究中，前路组JOA评分、膨胀回复率优于后路组，基本上和上述报道相符。但是经后路的不同手术方式同样也具有不同的临床效果。占蓓蕾等［8］比较了全椎板切除减压术、单开门椎管扩大成形术、单开门棘突重建颈椎管扩大成形术治疗多节段CSM的效果，认为3种手术方法效果均令人满意，但是全椎板切除减压术的神经功能改善率低且疗效维持时间短，并发症(如颈部轴性症状及颈椎后突畸形等)发生率高。

一般公认，前路适于单节段和相邻2个节段为主要致病因素的CSM，原因在于此种入路简便，对患者创伤小，且可消除颈前方受压物，达到直接解压效果［9］。但椎间盘切除减压融合内固定术可能加速邻近节段退变，因为该术式改变了退变性颈椎病的自然病程［10］。目前对于三节段的患者，采用前路还是后路，存在很大的分歧。后路手术主要是通过建立一侧椎板而扩大椎管空间，使脊髓后移而降低或消除脊髓压迫而达到缓解症状的目的，多适用于发育性椎管狭窄、连续性后纵韧带钙化、多节段颈椎间盘突出所致的CSM等，而且此种手术方式风险低，出现植骨不融合现象少［11］。前后联合入路兼备了前路和后路的优点，能够最大限度地降低椎管压，尤其是对于前后都受压的患者，并能保护脊髓神经;能够同时进行后、前方颈椎阶段手术，满足了同时重建后结构和确保前柱稳定的效果;通过一次手术完成后前方手术，避免了二次手术的损伤;手术并发症少，安全性更高，适应证更广，但是需要有效控制手术时间，手术操作难度较大。总之，笔者认为合理选择手术适应证对于提高手术治疗多节段CSM效果意义重大，可以有效提高优良率和JOA评分，减少术后并发症。

［1］马永胜．姿态不良性颈腰痛23例临床诊治分析［J］．现代中西医结合杂志，2008，17(18):2785 －2786

［2］李志丹，吴春辉，肖俊枫，等．颈椎前路植骨融合术治疗脊髓型颈椎病89例临床疗效分析［J］．临床医学工程，2010，17(3):86－87

［3］刘忠军．对脊髓型颈椎病手术入路与术式的思考［J］．中国脊柱脊髓杂志，2009，19(7):481 －482

［4］南军，元虎，李康杰．多节段脊髓型颈椎病前后不同手术入路的比较［J］．中国医学指南，2013，11(10):231－232

［5］昌耘冰，刘晖，尹庆水，等．微型钛板固定在改良单开门颈椎管成形术中的应用［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(2):100－102

［6］曾昭池，郭中凯，朱志勇，等．不同入路方式治疗多节段脊髓型颈椎病的研究分析［J］．中国矫形外科杂志，2013，21(8):772－775

［7］张冬生，杨永宏，楼肃亮，等．多节段脊髓型颈椎病前后不同手术入路的比较分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2012，27(9):780－782

［8］占蓓蕾，叶舟．多节段脊髓型颈椎病经后路的不同手术方式［J］．中国中西医结合外科杂志，2009，15(5):489－492

［9］黄建民，李军政，韩明鲲，等．不同手术入路治疗脊髓型颈椎病的临床观察［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(11):977－998

［10］胡斌，刘建纯，王永夷，等．不同术式治疗脊髓型颈椎病临床疗效比较［J］．中国医药指南，2011，9(19):55－57

［11］吴李勇，凌广烽，赵法生，等．多节段严重型颈椎后纵韧带骨化症的前路手术治疗［J］．中国骨与关节损伤杂志，2011，26(5):428－429