颈内动脉重度狭窄或闭塞患者颅内侧支循环与临床表现的关系

王 镇

(海南省干部疗养院，海南海口571100)

颈内动脉(ICA)是动脉粥样硬化的频发部位，而颈内动脉重度狭窄或者闭塞是缺血性脑血管疾病较为常见的病因之一［1－2］。由于颈内动脉的血流量减少，从而引起缺血性脑血管病。然而此类患者临床表现差异较大，有些患者甚至没有临床症状，颈内动脉是否建立侧支循环对于病变源段动脉的血流注入有直接影响，并且和临床预后也紧密相关。使用多普勒超声测量颅内Willis环动脉的血流量及流速尤其是发生病变部位侧的大脑中动脉(MCA)平均血流速度(MVMCA)和侧支循环开放程度，对颈内动脉狭窄或闭塞的诊断及治疗有很大的借鉴作用。基于此，本研究对我院2010年6月—2013年6月收治的156例相关患者进行颅内多普勒超声(TCD)检查，以研究颈内动脉重度狭窄或者闭塞患者颅内侧支循环开放类型与其临床表现的关系。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 156例患者均符合北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)颈内动脉重度狭窄或闭塞诊断，使用DSA造影进行检查和确认，颈内动脉出现重度狭窄(即狭窄率超过70%)或者闭塞(狭窄率为100%);年龄18～80岁;患者有较为完整的病历资料包括临床和影像等相关情况;颞窗具有良好的穿透性。排除标准:原发病是造血系统疾病或者出现较为严重的神经功能损坏者;合并有精神疾病者;不愿意参加本次研究者;影像显示出现脑出血或者脑动脉瘤等者;较为严重的肝脏疾病者;TCD检测时颞窗没有声音者。狭窄率=(1－最狭窄处直径/狭窄远端正常直径)×100%。狭窄程度分为闭塞(100%)、重度狭窄(70% ～99%)、中度狭窄(30% ～60%)。按照临床有无脑缺血和神经系统定位体征分为2组，无症状为A组，有症状为B组。B组94例，男72例，女22例;年龄42～79(63．1±9．8)岁;均出现神经系统的相关症状以及表现出阳性体征，有18例确诊为短暂性脑缺血病发，MRI没有出现异常;76例的病变颈内动脉的同侧部位出现新发梗死灶，其中16例出现较大面积的脑梗死。A组62例，男46例，女16例;年龄38～80(61．2 ±11．6)岁;患者没有表现出明显的相关临床症状和体征，MRI检查没有新发脑梗死病灶。

1.2 TCD检测方法 使用KJ－2V5型经颅多普勒超声血流分析仪(南京科进事业有限公司生产)，采用规定的方法检查患者颅内外血管的血流情况，之后再对颈动脉适当施压对侧支循环进行检测。TCD检测判定颅内是否有侧支循环的准则:①前交通动脉(ACoA)处于开放状态，即同侧大脑前动脉反向，同时侧大脑前动脉的血液流速加快，在对侧颈动脉施压时同侧大脑中动脉或者反向的大脑前动脉的流速有所减缓。②后交通动脉(PCoA)处于开放状态:同侧PCoA血流速度较高，同侧大脑后动脉的P1段以及椎基底动脉流速加快。③眼动脉(OA)侧支开放:OA和滑车上动脉反向，施压时同侧颈外动脉的分支面动脉以及颌内动脉后滑车上动脉的流速减缓。

1.3 DSA检测 使用TCD后的1周内继续使用美国GE公司生产的Advantx LCV+大型数字减影血管造影机开展DSA检查，此次检查都是由我院专业医师专家进行经股动脉穿刺插管开始双侧颈内动脉、颈外动脉以及椎动脉全脑血管造影并形成检测报告。

1.4 统计学方法 收集相关数据记录下来，并录入至SPSS 18．0软件进行分析和相关处理，计量资料以均数±标准差来表示，比较采用方差分析，计数资料行χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 侧支循环开放情况 A组侧支循环开放率比B组显著升高(P ＜0．01)，见表1。

表1 2组侧支循环开放情况比较 例(%)

2.2 侧支循环开放类型 所有患者ACoA开放率是56．41%(88/156)，PCoA 为 41．02%(64/156)，OA 为 34．61%(54/156)，ACoA开放率最高。A组ACoA侧支开放率显著高于B组，B组OA侧支开放率显著高于A组，2组PCoA开放率比较差异无统计学意义(P＞0．05)。A组中ACoA开放率明显高于PCoA、OA开放率(P均＜0．05)。B组侧支开放率比较差异无统计学意义(P均＞0．05)。A组MVMCA显著高于B组(P＜0．01)。见表2。

表2 2组侧支循环开放情况

3 讨 论

颈内动脉病变是引起缺血性脑血管病极为重要的影响因子［3－4］。当患者颈内动脉狭窄率超过70%或者闭塞时，患者病变测的脑半球血流量显著降低。患者是否出现临床症状在很大程度上由侧支循环的建立与否决定［5－6］。所以，临床上对侧支循环的判定具有极其重要的意义。本研究发现，颈内动脉严重狭窄乃至闭塞的患者侧支循环开放率明显高于无侧支开放者;无症状组的侧支循环开放率明显高于伴有临床症状组，说明良好的侧支循环可以较好地保护其脑组织的正常血液供应，进一步降低相关脑缺血事件发生率。临床中患侧大脑中动脉血流速度降低能够直接反映出颅内低灌注的程度，并且与临床预后有着紧密的联系。A组侧支循环开放率比B组高，这表示患者的侧支循环越通顺，脑部的血流就越正常，保持正常的流量，降低脑缺血疾病病发的概率。而研究发现，患者出现相关症状时脑部血流速度明显减缓，这可能表示脑缺血症状的出现和病变侧大脑中动脉血流速的减缓有很大关系［7］。

临床研究发现，颈内动脉病变不同，其侧支循环的类型也大不相同，且血管的舒缩储备能力也有明显的差异。本次研究也得出ACoA、PCoA和OA的开放程度与功能状态和颈内动脉病变患者的临床表现有较为明显的相关性，尤其是ACoA的状态对于患者的临床症状和体征都起到很大的影响。颈内动脉在出现狭窄或者闭塞的情况下，前交通动脉和后交通动脉能够紧密的连接对侧前循环和同侧后循环的血流，最终使得颅内的血流进行重新分布，从而改善狭窄远端脑组织的缺氧缺血状况，增加其血供，并且建立良好的脑血流灌注［8－9］。一般这种代偿能够挽救缺血半暗带，并且进一步减少对患者脑功能的损伤，甚至降低脑缺血事件的发生率。但是，这种代偿不充分，也会导致低灌注的情况发生，从而引发脑卒中的情况发生。临床研究显示，对于单侧颈动脉狭窄的患者，其狭窄侧颈动脉的供血区域发生脑缺血事件的概率与其病变程度无明显相关性［10－11］。本次临床研究也证实这一点，缺乏侧支循环的患者，出现脑卒中的概率会增加，甚至会出现大面积的梗死。对于颈外动脉经OA和颈内动脉虹吸段的血流比较局限，常常使得大脑中动脉出现轻度的充盈，从而很难保证整个半球的血供。本研究显示，伴有临床症状的OA其开放率要明显高于无临床症状的患者。提示对于颈动脉严重狭窄或者闭塞的患者，仅仅有OA侧支开放的状况，一般表示代偿不足［12－13］。

TCD不仅可以检查颅内外动脉血流的状态，也同时是确诊血管狭窄的代表指标;同时能够准确测定出颅内大动脉血流的储备能力，并且可综合分析出双侧大脑半球的流速和血流方向，以及频谱的形态和CAA压迫试验中的血流动力学变化。临床中DSA能够更加直观显示出狭窄血管状况，能够较好的从形态上对其侧支循环进行判断。二者联合应用使诊断明确，且对后续治疗有很大的作用［14］。

综上所述，颈内动脉严重狭窄或闭塞后侧支循环情况对判断患者的预后十分关键，检测颈内动脉严重狭窄或闭塞患者颅内侧支循环的建立情况，可为临床治疗及预后判断提供依据。

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