嗜铬细胞瘤10年307例围手术期麻醉临床分析

裴丽坚，阮 侠*，黄宇光，罗爱伦，郭文娟，王 蕾，王科研，张玉石，李汉忠

(中国医学科学院 北京协和医院 1.麻醉科；2.泌尿外科 北京 100730)

研究论文

嗜铬细胞瘤10年307例围手术期麻醉临床分析

裴丽坚1，阮 侠1*，黄宇光1，罗爱伦1，郭文娟1，王 蕾1，王科研1，张玉石2，李汉忠2

(中国医学科学院 北京协和医院 1.麻醉科；2.泌尿外科 北京 100730)

目的总结近10年北京协和医院手术切除嗜铬细胞瘤麻醉手术经验。方法北京协和医院1992-09-01—2012-08-31期间手术切除嗜铬细胞瘤461例，按照病历尾号随机采样307例进行回顾性分析。2002-09-01—2012-08-31手术治疗234例作为试验组；1992-09-01—2002-08-31手术治疗73例作为对照组。重点关注术前准备时间、麻醉管理、术中脏器损伤、术后ICU停留时间和术后住院时间等与围术期预后相关的指标近10年的变化。结果近10年，腹腔镜手术切除嗜铬细胞瘤成为主要手术方式(84.1%)，术前准备时间缩短8.9 d，引流管拔除时间缩短3.4 d，ICU停留时间缩短3 d，术后平均住院日缩短8.4 d(Plt;0.01)。结论围术期优化治疗策略，可以明显改善嗜铬细胞瘤切除术围术期预后。

嗜铬细胞瘤；围术期预后

自1992年腹腔镜被用于肾上腺肿瘤切除术以来[1]，该技术因为创伤小、术后恢复快等优点应用范围越来越广泛[2-3]。此外，随着全身麻醉技术的进步，嗜铬细胞瘤围手术期死亡率几乎接近于 “零”。

对1992-09-01—2012-08-31北京协和医院手术治疗嗜铬细胞瘤进行总结，重点关注术前准备时间、术后ICU停留时间、术后住院时间等与围手术期预后相关的指标近10年的变化。

1 材料与方法

1.1 临床资料

北京协和医院1992-09-01—2012-08-31期间共进行嗜铬细胞瘤切除术461例，前10年手术113例，后10年手术348例。按照病历尾号随机采样307例进行回顾性分析，2002-09-01—2012-08-31手术治疗234例作为试验组；1992-09-01—2002-08-31手术治疗73例作为对照组。所有入组患者的诊断均经术后病理证实。

1.2 麻醉方法

术前准备予α-肾上腺素受体阻断剂控制血压，β-肾上腺素受体阻断剂控制心率，若降压效果欠佳，使用钙通道阻滞剂和/或转换酶抑制剂等。术前两组患者48 h 内测得的血压均不超过150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体位性低血压消失，无阵发性高血压、头痛和心悸发作，末梢皮温由湿冷变得温暖，5 min内室性期前收缩的数量少于1个。入室后首先给予咪唑安定1～3 mg，芬太尼2～3 μg/kg建立连续动脉压监测后以异丙酚2 mg/kg，维库溴胺或罗库溴胺诱导，经口气管插管。术中静吸复合麻醉，根据血流动力学变化适当地经静脉泵入或单次给予血管活性药使血压和心率维持在相对稳定的水平。腹腔镜手术患者，气腹采用CO2，气腹压维持在14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 统计学分析

2 结果

307例患者中，男性157例，女性151例，年龄8～76岁，平均42.6岁。1992-09-01—2012-08-31：开腹手术62例(86.1%)，腹腔镜手术9例(12.5%)，腹腔镜转开腹手术1例；2002-09-01—2012-08-31：开腹手术23例(11.1%)，腹腔镜手术175例(84.1%)，腹腔镜转开腹10例。

单侧嗜铬细胞瘤280例，手术切除肿瘤最大截面积参见表1，双侧嗜铬细胞瘤27例，所有双侧嗜铬细胞瘤患者均为2002年9月以后手术病例。肿瘤完整切除292例(有记录298例，数据缺失9例，98.0%)，部分切除6例(2.0%)。术中无其他脏器损伤274例(91.9%)，同侧肾脏切除10例(3.4%)，除同侧肾脏外其他脏器损伤14例(4.7%)，依次为脾、肝、下腔静脉、肝短静脉，24 h内再次入手术室4例(1.3%)，围术期死亡1例(0.19%)。

表1 单侧嗜铬细胞瘤最大截面积*

*Maximum cross-sectional area of unilateral pheopchromocytoma detected by CT scanning, if CT scanning is unavailable than use the result of ultrasound.

术中平均失血量(191例数据完整)：895.3 mL，术中失血≤100 mL，40例(20.9%)；100 mLlt;术中失血≤1 000 mL，111例(58.1%)；1 000 mLlt;术中失血≤5 000 mL，37例(19.4%)；术中失血gt;5 000 mL，3例(1.6%) (图1)。

图1 嗜铬细胞瘤术中失血量Fig 1 Intraoperative blood loss of pheochromocytoma

北京协和医院307例资料显示，从切皮到肿瘤切除时间，平均82 min，最长360 min，最短20 min，然而患者却要经历剧烈的血流动力学波动。体现在： 入室平均收缩压 (SBpmean)142 mmHg，平均舒张压(DBpmean)85 mmHg，平均(HRmean)87 beats/min。肿瘤操作期间：收缩压最高值(SBpmax)290 mmHg，舒张压最高值(DBpmax)170 mmHg，心率最高值(HRmax)190 beats/min；收缩压(SBp)≥180 mmHg 162例(52.8%)，SBp≥220 mmHg 45例(14.7%)，舒张压(DBp)≥110 mmHg 97例(31.6%)，DBp≥150 mmHg 10例(3.3%)，心率(HR)≥120 beats/min 100例(32.6%)，HR≥160 beats/min 10例(3.3%)；肿瘤操作期间SBpmean143 mmHg，DBpmean81 mmHg，HRmean93 beats/min。肿瘤血运离断后1 h内：SBP≤90 mmHg 107例(34.9%)，DBP≤60 mmHg 223例(72.6%)，HR≥100 beats/min 148例 (48.2%)；肿瘤血运离断后1 h内SBpmean115 mmHg，DBpmean67 mmHg，HRmean91 beats/min。

1992-09-01—2012-08-31与2002-09-01—2012-08-31比较，术前准备时间缩短8.9 d，引流管拔除时间缩短3.4 d，ICU停留时间缩短3 d，术后平均住院日缩短8.4 d，参见表2。

表2 围术期预后相关指标Table 2 Outcome variables of perioperative(±s, day)

*Plt;0.01 compared with Sep. 1992～August 2002.

3 讨论

70年代，嗜铬细胞瘤围术期死亡率8%～50%；术前药物准备后死亡率3%～5%；90年代以后手术、麻醉技术的进步死亡率降到1%～3%。

醛固酮瘤和皮质醇增多症是腹腔镜较好适应证[4]，而嗜铬细胞瘤对麻醉来说仍存有一定风险[5]。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，除术前精神紧张，术中创伤刺激、肿瘤挤压等均可诱发儿茶酚胺释放，出现严重高血压危象，甚或心力衰竭、脑出血等；而一旦肿瘤血流完全阻断后又会出现严重的低血压，甚至心脏骤停。与开腹手术比较腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术中的某些操作如气腹及肿瘤探查的确会导致血流动力学变化以及儿茶酚胺的释放[6-7]。循环功能急剧变化是麻醉与手术危险性的常见原因，术中低血压可引起急性肾损伤、心肌梗死等[8]。本研究结果提示肿瘤血运阻断后低血压的发生率较高。但是，通过超短效麻醉药物的应用(瑞芬太尼、七氟烷)、短效血管活性药物(硝普钠、艾司洛尔、去甲肾上腺素、肾上腺素)、血流动力学监测、麻醉深度监测，本研究显示肿瘤操作期间SBpmean143 mmHg，DBpmean81 mmHg，HRmean93 beats/min，肿瘤血运离断后1 h内SBpmean115 mmHg，DBpmean67 mmHg，HRmean91 beats/min。

嗜铬细胞瘤与周围组织解剖关系复杂，结果提示术中脏器损伤依次为同侧肾脏、脾、肝、下腔静脉、肝短静脉；此外，该肿瘤本身血运极其丰富，大量失血不占少数，这均增加了麻醉风险。一方面加强麻醉手术配合，另一方面大量失血抢救中，应用自体血回输机是有效手段，一次最大自体血回输量4 600 mL。

围术期优化治疗策略，可明显改善嗜铬细胞瘤切除术围术期预后。2002年9至2012年8月与1992年9至2002年8月比较，术前准备时间缩短8.9 d，引流管拔除时间缩短3.4 d，ICU停留时间缩短3 d，术后平均住院日缩短8.4 d。

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Ten years experience of perioperative management of pheochromocytoma：307 cases

PEI Li-jian1, RUAN Xia1*, HUANG Yu-guang1, LUO Ai-lun1, GUO Wen-juan1, WANG Lei1,WANG Ke-yan1, ZHANG Yu-shi2, LI Han-zhong2

(1.Dept. of Anesthesiology; 2.Dept. of Urology, PUMC Hopsital,CAMS, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo summarize the experience of perioperative management of pheochromocytoma in Peking Union Medical College Hospital in the past decade.MethodsTotally 461 cases scheduled for surgical removal of pheochromocytoma were involved in this study. At last, Data from 307 cases were finally analyzed. Cases from September 2002 to August 2012 were treated as an experimental group, while cases from September 1992 to August 2002 were treated as a control group. We just focused on preoperative preparation, intraoperative anesthetic management, intraoperative organ injury, postoperative ICU stay, postoperative hospital stay in the past 10 years.ResultsIn the past 10 years, laparoscopic adrenalectomy for pheochomocytoma accounted for 84.1%. Preoperative preparation time was shortened by 8.9 days, the drainage tube removal time was shortened by 3.4 days, postoperative ICU stay time was shortened by 3 days, postoperative hospital stay time was shortened by 8.4 days(Plt;0.01).ConclusionsMultidisciplinary collaboration to optimize treatment strategies can significantly improve perioperative prognosis of pheochromocytoma.

pheochromocytoma; perioperative prognosis

2013-12-27

2014-03-14

*通信作者(correspondingauthor)：sheyaruan@sina.com

1001-6325(2014)05-0695-04

R 614.2+7

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