黄体期促排卵在卵巢低反应患者中的应用

彭月婷，张宏展，徐士儒，陈文娜，黄菊，伍慧丽，曾勇，宋成

（深圳市围着床期生殖免疫重点实验室，深圳中山泌尿外科医院生殖中心，深圳 518000）

行微刺激方案的患者在取卵过程中，B超监测显示卵巢内仍然有一个或多个＜12mm的小卵泡，在取卵后继续服用克罗米芬（CC）及注射人绝经期促性腺激素（HMG）使小卵泡继续发育成熟，随之行第二次取卵的方法，称之为黄体期促排卵。由于不育患者的人群多样性，很难找到一个最佳方案适合于所有的患者［1］，临床上均根据患者的不同情况，选择不同的适宜方案，以期待达到最佳的妊娠结局。已有研究证实，对于卵巢储备功能较差的患者，微刺激方案可以获得较好的临床结局［2］。黄体期促排卵则是针对卵巢储备功能低下、高龄妇女为获得卵母细胞进行的一种补救性措施，其与微刺激方案一样，可能出现卵泡不发育、卵泡黄素化以及卵泡提早排卵等卵母细胞获取失败的情况。目前关于黄体期促排卵的报道并不多，特别是应用于卵巢低反应（POR）患者中的报道更是少见。本研究回顾性分析近两年来在我生殖中心对于卵巢储备功能下降的患者，使用CC微刺激以及后续黄体期促排卵行体外受精／卵胞浆内单精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI－ET）治疗的临床结局，分析黄体期促排卵方案的临床体会，为黄体期促排卵的临床应用提供实践经验。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2011年1月至2013年1月在本院生殖医学中心接受IVF／ICSI助孕治疗的卵巢储备功能下降或POR患者的临床资料，按同一月经周期中不同取卵阶段分为微刺激阶段与黄体期促排卵阶段。

POR的诊断根据2011年欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）博洛尼亚标准［3］：（1）年龄≥40岁或具备低反应的其他危险因素；（2）既往低反应史：既往卵巢刺激方案获卵数≤3个；（3）卵巢储备功能降低：窦卵泡数＜5～7个或抗苗勒管激素（AMH）＜1.2～2.6nmol／L。POR的诊断标准为至少符合上述2条，或非高龄、卵巢储备功能正常情况下，最大刺激后2次发生卵巢反应不良亦定义为POR。

本实验经过本院伦理委员会讨论并通过，所有患者进入黄体期促排卵周期前均进行风险告知，并全部签署知情同意书。

二、促排卵方法

微刺激方案：从周期第3天开始每天口服CC（法地兰高特制药，塞浦路斯）100mg至人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日，第8天起每日肌内注射HMG（丽珠医药）150U，同时严密超声监测卵泡发育情况并测定血清黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平，当主导卵泡直径≥18mm时，肌肉注射HCG10，000U，32～36h后阴道超声引导下穿刺取卵，根据精子质量选择授精方式，按照本实验室操作常规进行。

黄体期促排卵方案：微刺激方案取卵后B超监测显示卵巢内仍然有1个或多个＜12mm的小卵泡，取卵当日开始继续使用CC直至HCG注射日，卵泡＞14mm时每日注射HMG 150U，当主导卵泡直径≥17mm，肌肉注射 HCG 10，000U，32～36h后阴道超声引导下穿刺取卵。

三、胚胎移植时机

本中心微刺激及黄体期促排卵所获得的胚胎，根据Brown’S形态学评分系统［4］评分3级以下胚胎，全部实行玻璃化冷冻胚胎保存；未达到冷冻标准的胚胎继续培养，待形成囊胚后再行玻璃化冷冻，用于后续的自然周期或激素替代周期ET。移植后常规肌肉注射黄体酮（仙琚制药，浙江）20mg／d和口服达芙通（苏威制药，荷兰）40mg／d，第14天测血β－HCG确定是否妊娠，移植后4周超声检查宫内胎心搏动以确定临床妊娠。

四、统计学处理

数据采用SPSS13.0统计软件包进行分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

共纳入POR患者227个周期，其中76.7%（174个周期）有促排卵但获卵少于3个的病史，30.8%（70个周期）的年龄≥40岁，患者年龄22～48岁，平均（37.0±4.4）岁，不育年限2～22年，平均不育年限（4.7±3.5）年，基础卵泡刺激素（FSH）2.1～18.5U／L，平均（7.3±3.7）U／L，基础 LH 0.5～6.9U／L，平均（3.5±2.5）U／L，基础E233～932pmol／L，平均（193.8±152.7）pmol／L。

二、治疗结果

微刺激阶段与黄体期促排卵阶段比较，促性腺激素（Gn）使用天数和用量、MII卵率、受精率、卵裂率均无显著性差异（P＞0.05），黄体期促排卵阶段的平均获卵数高于微刺激阶段（P＜0.05）。黄体期促排卵阶段的优质胚胎率有高于微刺激阶段的趋势，未获卵率有低于微刺激阶段的趋势，但均无统计学差异（P＞0.05）。45个微刺激阶段未获卵的周期中，有29个周期在后续的黄体期促排卵阶段获得卵母细胞，再获卵率64.4%。黄体期促排卵阶段37例取消周期，取消率16.3%，显著高于微刺激阶段取消率1.3%（P＜0.05）。黄体期促排卵中，周期取消主要由于卵泡提早黄素化、提早排卵及卵泡发育不良等。

表1 两阶段临床结局比较［（ ±s），n（%）］

表1 两阶段临床结局比较［（ ±s），n（%）］

注：与微刺激阶段比较，＊P ＜0.05

阶 段 n 窦卵泡数（n）CC天数（d）Gn天数（d）Gn总量（U）HCG日最大卵泡直径（mm）227 3.1±1.0 8.6±2.8 2.7±2.1 420±472 19.3±1.1黄体期促排卵阶段 227 3.5±1.4 5.2±2.3 3.2±2.1 540±412 18.5±1.1微刺激阶段阶段HCG日FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L）平均获卵数（n）微刺激阶段 12.4±7.8 7.2±5.8 2，550±1，471 1.9±9.7 1.4±1.1黄体期促排卵阶段 11.6±6.1 7.3±4.5 3，923±2，392 61.8±38.4＊ 2.6±2.1＊阶 段 MII卵率 受精率 卵裂率 优质胚胎率 可利用胚胎率 未获卵率微刺激阶段 287／310（92.5）268／287（93.4）253／268（94.4）129／253（50.9）157／253（62.1） 42／224（18.8）黄体期促排卵阶段 454／506（89.7）400／454（88.1）376／400（94.0）175／376（46.5）206／376（54.8） 30／190（15.8）

三、冷冻胚胎移植（FET）结果

截至发稿日，共有59个FET周期移植了微刺激方案和黄体期促排卵两种方式获得的冷冻胚胎，其中11个周期移植了仅黄体期促排卵获得的冷冻胚胎，4例生化妊娠，其中3例临床妊娠（其中1例3孕囊三胎妊娠，减胎术后保留双胎），临床妊娠率为27.3%，胚胎种植率为18.7%，追踪随访，3例均活产，婴儿健康（2男2女）。48个周期移植了混合微刺激方案和黄体期促排卵获得的胚胎，20例生化妊娠，其中14例临床妊娠（其中5例双孕囊双胎妊娠），临床妊娠率29.1%，胚胎种植率12.4%，追踪随访，10例活产，婴儿健康（6男8女），1例右侧输卵管妊娠行腹腔镜下右侧输卵管切开取胚修补术，3例继续妊娠中。

讨 论

一、微刺激方案

1996年，Edwards等［5］首次提出IVF卵巢微刺激方案，其目的是关爱患者，使促排卵技术更安全，治疗风险降至最低。微刺激方案主要应用于卵巢储备功能下降患者，包括POR患者，其对卵巢的刺激小，大大减少了卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生的风险，减轻了患者的卵巢损耗，保持卵巢对Gn的敏感性，且周期的可重复性较高，有利于帮助卵巢储备差的患者在短时间内累计获卵。另外，微刺激方案减少Gn用量和用药次数，降低了患者诊疗费用的同时减轻了患者因多次肌肉注射造成的不适，更顺应卵泡发育生理，减少卵母细胞异常率，提高优质胚胎率［6］。该方案对卵母细胞发育异常如卵母细胞成熟障碍、空卵泡综合征患者也是适用的。

由于微刺激方案没有进行垂体降调节，有LH峰提前出现、提早排卵、未获卵及无胚胎移植的可能性，导致周期取消率较高［7］。使用CC的微刺激周期，由于CC竞争性结合下丘脑受体，负反馈刺激FSH和LH释放，促使卵泡发育，另一方面通过使高水平E2对下丘脑的正反馈作用减少，抑制内源性LH峰形成。因CC半衰期短，需要持续使用至卵泡成熟，避免内源性LH峰的产生。CC有较强的抗雌激素效应，抑制子宫内膜生长，使得子宫内膜厚度明显变薄，新鲜胚胎移植子宫内膜环境差，在本中心，微刺激方案所获得的胚胎全部冷冻，留待自然周期或激素替代周期内膜准备下移植。这一移植策略虽然增加患者冷冻胚胎保存费用及等待胚胎移植的时间，但是相比新鲜胚胎移植，冷冻胚胎的种植率大大提高［8，9］。

二、黄体期促排卵应用于POR患者的临床体会

随着生殖内分泌研究进展，辅助生育技术（ART）对卵泡发育跟踪研究不断深入，对年龄、卵泡生成、排卵机理的认识，卵巢周期新概念出现。月经周期是卵巢周期的临床反映，两者之间是不等同的。卵巢周期是描述FSH波的发生与上升诱导主导卵泡发育与成熟，直至排卵，排卵后黄体萎缩，再次FSH波募集卵泡的过程。2003年Baerwald等［10，11］提出，正常月经周期中存在两个卵泡募集波，正常卵巢周期排卵后雌激素下降，诱导FSH上升，FSH波可募集卵泡，由于黄体期雌、孕激素峰导致FSH受到抑制，所募集的主导卵泡闭锁。但给予外源性FSH和／或CC，可使卵泡在高黄体酮的环境下解除闭锁，继续生长发育，这使得黄体期取卵得以在临床实践应用［12］。高龄妇女因其特有的卵巢周期变化特点，尤其卵泡储备少而倍显珍贵，因此密切关注卵巢周期变化，捕捉发育成熟的卵泡，获取高质量的卵母细胞，达到妊娠目的对于高龄妇女格外重要。

近几年黄体期促排卵方案在POR患者的治疗中逐渐受到青睐，其优点在于一个月经周期内可多次取卵，为卵巢储备功能低下的患者争取宝贵的取卵时间。虽然随着对卵巢周期的认识，随时取卵成为ART的实践应用，但随时取卵不能作为一种ART的常规方法。对于卵巢储备功能特别差的患者，最基本的治疗宗旨即在短期内尽可能地获取更多的可用胚胎，黄体期促排卵就是基于这个理念。黄体期促排卵方案主要用于卵巢储备功能低下的患者，如在第一次微刺激方案的基础上取卵，取卵后双侧卵巢内仍可见3个以上直径≤12mm小卵泡；以及卵巢储备功能极度低下的患者，或估计下次再次行微刺激方案未必能有窦卵泡的，取卵后即使卵巢内有1～2个直径≤12mm的小卵泡，也值得继续行黄体期促排卵。

有报道指出给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）可以取代 HCG，促进卵泡的成熟、排卵和黄体功能，短效GnRH－a的半衰期较短，可避免持续刺激造成中小卵泡闭锁不全对下个周期的影响，比较适合微刺激方案和自然周期［13，14］。HCG药理作用类似LH，注射大剂量外源性HCG可模仿LH峰，刺激卵母细胞恢复减数分裂，启动卵母细胞最后成熟以及形成黄体，同时使颗粒细胞松散，易于抽吸获得卵母细胞，由于HCG的半衰期较长，它持续刺激其它中小卵泡生长或闭锁不全，容易导致不规则出血和黄体功能不全。临床上往往患者需要经过多个微刺激及黄体期促排卵方案才能获得足够胚胎进行移植，对于HCG同时可能诱发的卵巢囊肿，本中心临床观察发现，如果下一个月经周期B超监测显示卵巢囊肿，可根据不同情况对症处理：（1）进行基础内分泌检查，如各项激素水平均处于正常月经期水平，内膜已脱落，则可继续行微刺激；（2）如孕酮高，处于黄体期水平，一般情况下这类患者阴道流血量不多，B超示内膜未完全脱落，考虑该囊肿为上一周期遗留的黄体囊肿，可以选择肌肉注射黄体酮，撤退性出血后复查激素水平；（3）如雌激素水平高且卵巢囊肿声像清亮，考虑为上一周期小卵泡在HCG作用下形成的生理性囊肿，或卵泡提早募集发育，可考虑取消周期或尝试继续促排卵，但一般促排时间偏短，卵母细胞质量不佳。

本研究结果提示黄体期促排卵方案的周期取消率显著高于微刺激方案，取消原因主要有卵泡提早黄素化、提早排卵以及卵泡发育不良。因此，我们在临床工作中，尽量选择直径6～12mm的小卵泡行黄体期促排卵，如卵泡＞12mm或＜3～5mm的获卵效果不佳，卵泡＞12mm，容易发生提早排卵或提早黄素化；卵泡＜5mm，容易出现卵泡生长速度慢甚至卵泡萎缩的可能。另外，适当缩小黄体期促排卵周期HCG日最大卵泡径线，可降低卵泡提早黄素化及提早排卵的风险。本研究中分析45个周期在微刺激方案中未获得卵母细胞，其中29个周期在随后的黄体期促排卵中均获得卵母细胞，部分患者因此获得胚胎移植并妊娠，对未获卵、失去胚胎移植机会而受到严重情绪打击的患者是极大的精神鼓舞和心理安慰。

无论是微刺激方案或黄体期促排卵，所获得的胚胎全部行玻璃化冷冻，留待自然周期或激素替代周期行冷冻胚胎移植。黄体期促排卵方案主要用于卵巢储备功能下降患者，大部分患者单个微刺激周期或黄体期促排卵周期未能获得足够数量的冷冻胚胎，需要多个周期累积胚胎。黄体期促排卵所获得的胚胎混合其他周期所获得的胚胎一起移植，因此无法追踪单纯黄体期促排卵所获得移植胚胎后的临床妊娠结局，目前本中心单纯移植黄体期促排卵所获得的胚胎共11例，4例获得生化妊娠，3例临床妊娠。59个FET周期移植了含黄体期促排卵所获得的冷冻胚胎，临床妊娠率40.68%，胚胎种植率13.3%，与本中心相同年龄段及相似卵巢储备功能的患者（数据未列出）相比，获得较满意的临床结局，由于例数偏少，需要进一步临床研究论证。

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