血液透析联合腹水回输治疗顽固性腹水的临床观察

王吉萍+吴丽华+朱俊雅

[摘要] 目的 探讨血液透析并腹水静脉回输在尿毒症顽固性腹水患者中的临床疗效。方法 回顾性研究 2010 年 10 月至 2013 年 9 月在我科接受血液透析并腹水静脉浓缩回输治疗的尿毒症患者，11例，41例次，通过分析比较治疗前后体重、腹围、血压、血浆白蛋白、尿素氮、肌酐等各项指标的变化，探讨血液透析并腹水静脉回输在尿毒症顽固性腹水患者中的临床疗效。结果 1 例行 2 次治疗后腹水消失，1 例行 7 次治疗后胸腔积液及腹水均消失，水肿消退，11例患者治疗后均有明显效果，表现为腹胀、活动受限等腹水压迫症状明显改善，浮肿消失，夜间阵发性呼吸困难、睡眠明显好转，食欲增加，腹围、体重明显减少（P<0.05），血浆尿素氮、肌酐明显下降（P<0.01），血浆白蛋白明显升高（P<0.01）。结论 血液透析并腹水静脉回输能显著改善尿毒症并顽固性腹水患者的临床症状，提高其生存质量，延长生存时间，临床疗效确切。

[关键词] 血液透析；腹水静脉回输；顽固性腹水；尿毒症

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）31-0151-03

Clinical observation of hemodialysis combined with ascites reinfusion in treatment of refractory ascites

WANG Jiping WU Lihua ZHU Junya

Blood Purifying Center， Nongken Central Hospital in Guangdong Province， Zhanjiang 524000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of hemodialysis combined with intravenous ascites reinfusion in the treatment of patients with uremia associated with refractory ascites. Methods Eleven patients （41 person-times） with uremia who received hemodialysis combined with intravenous ascites reinfusion treatment in our department from October 2010 to September 2013 were analyzed retrospectively. Through analyzing and comparing the changes in weight， abdominal girth， blood pressure， plasma albumin， urea nitrogen， creatinine and other indicators between before and after the treatment， the clinical efficacy of hemodialysis combined with intravenous ascites reinfusion for the patients with uremic refractory ascites was investigated. Results Ascites of 1 patient disappeared after 2 times of treatment； Pleural effusion and ascites of 1 patient disappeared and edema faded away after 7 times of treatment； The treatment effects were obvious for 11 patients， manifesting as obvious improvement of abdominal distension， motion limitation and other ascites pressure symptoms， significant improvement of edema， paroxysmal nocturnal dyspnea and sleep， increased appetite， obvious decrease of abdominal girth and weight （P<0.01）， significant decrease of plasma urea nitrogen and creatinine （P<0.01）， and significant increase of plasma albumin （P<0.01）. Conclusion Hemodialysis combined with intravenous ascites reinfusion can significantly improve the clinical symptoms of the patients with uremia associated with refractory ascites， improve their quality of life and prolong their survival time， which shows accurate clinical efficacy.

[Key words] Hemodialysis； Intravenous ascites reinfusion； Refractory ascites； Uremiaendprint

尿毒症血液透析患者易出现漏出性腹水，约占维持性血透患者的5%～26%[1]，且大部分将发展为顽固性腹水，患者表现为腹胀、食欲下降、呼吸困难、活动受限等，严重影响患者的生存质量。尿毒症血液透析患者出现腹水的原因主要有：透析不充分、低蛋白血症、长期蛋白摄入不足、营养不良、毒素潴留、贫血、腹腔毛细血管通透性增加、心功能不全等。Asakimori Y等[2]研究发现在血液透析过程中行腹水浓缩静脉回输能够稳定患者透析过程中的血流动力学，使患者干体重和腹水更容易控制，能够明显改善患者的一般症状，长期行该治疗能够阻止患者腹水集聚。苏维[3]等研究发现通过腹水静脉回输顽固性腹水患者症状明显改善，而且能够增加患者对脱水的耐受性，降低干体重。刘文英[4]等研究证实腹水超滤浓缩回输治疗顽固性腹水是一种安全有效的方法，值得临床推广应用。本研究回顾性研究在我科接受血液透析并腹水静脉浓缩回输治疗的尿毒症并顽固性腹水患者11例41例次，均取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年10月～2013年9月在我科接受血液透析并腹水静脉浓缩回输治疗的尿毒症患者，11例，其中男4 例，女7例，年龄22～68岁，平均42.6岁。原发病：慢性肾小球肾炎 9例，糖尿病肾病1例，慢性肾小球肾炎合并慢性乙型肝炎活动期1例。均有中重度贫血和严重低蛋白血症，其中7例出现过不同程度的急性左心衰、肺水肿，6例合并恶性高血压，4例为单纯性腹水，3例合并双下肢重度凹陷性水肿，6例合并有胸腔积液或心包积液。

1.2 辅助检查

所有患者开始治疗前均行腹水常规、腹水生化、腹部彩超、腹水找癌细胞、腹水找结核抗酸杆菌、血常规、血电解质及肾功能、血清白蛋白等检测。所有患者腹水均确定为漏出液，且排除感染性、出血性、结核性、癌性及肝硬化门静脉高压引起的腹水患者共11例，在常规血液透析过程中行腹水静脉浓缩回输治疗41例次。

1.3 治疗方法

采用日本尼普洛透析机及配套血路管、广州贝恩医疗设备有限公司生产的B-18P透析器、血液透析专用动静脉穿刺针、普通输血管。11例患者均先经内科保守治疗，包括限水、限盐，血液透析过程中静脉补充白蛋白、血浆等加强超滤，加强血液透析等，效果均不佳。而后采用血液透析并腹水静脉浓缩回输治疗。方法为：开始行常规普通血液透析治疗，待透析正常进行、患者生命体征平稳、透析治疗历时约20～30 min后，取反麦氏点为穿刺点，也可在B超定位下穿刺，常规消毒、铺巾、局部麻醉后于穿刺点垂直进针，穿刺成功引流出淡黄色透明腹水后将腹水通过输血器引流至血液透析机的血泵前端，腹水与血液相溶后进入血液透析器，形成一个腹水闭路环路。治疗开始前，常规测量患者卧位腹围，同时放好腹压带，随着治疗进行，患者腹围逐渐减少的同时逐渐固定腹压带，防止患者腹压下降过快诱发肝性脑病或引起血压下降，腹水回输时通过输液器上调节器控制腹水回输速度为（15～20）mL/min，腹水回输量根据患者腹水程度而定，当患者感觉腹胀明显缓解、自觉舒适或腹水引出量逐渐减少时即可停止腹水回输，本组每次腹水回输量为2000～4000 mL。血液超滤率必须在原超滤率的基础上加腹水回收率（L/h）。普通血透每周行2～3次，腹水回输1次/周，腹水回输次数依据患者腹水程度而定。腹水回输治疗过程中肝素量不需要增加，若治疗过程中患者出现胸闷、气急等排除心衰但怀疑过敏引起者可静脉给予地塞米松5～10 mg，症状减轻可继续治疗，若症状不缓解，则本次治疗终止。

1.4 观察指标

观察治疗前后干体重（W）、腹围（AG）、血压（BP）变化；治疗前后血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血浆白蛋白（ALB）变化；治疗前后患者睡眠、饮食、浮肿情况、心衰改善情况等。

1.5 统计学处理

采用SPSS l3.0统计学软件完成统计处理，计量资料采用t检验，P<0.05显示差异有统计学意义。

2 结果

本组11例患者共行腹水回输治疗41次，其中1例行2次治疗后腹水消失，1例行7次治疗后胸腔积液及腹水均消失，水肿消退，11例患者治疗后均有明显效果，表现为腹胀、活动受限等腹水压迫症状明显改善，浮肿消失，夜间阵发性呼吸困难、睡眠明显好转，食欲增加，腹围、体重明显减少（P<0.05），血浆尿素氮、肌酐明显下降（P<0.01），血浆白蛋白明显升高（P<0.01）。11例患者均继续在我科行普通血液透析治疗，1年腹水均未复发。具体结果如下。

2.1 治疗前后干体重、腹围、血压变化

所有患者经过一定次数的治疗后，体重、腹围、血压均较治疗前明显下降（P<0.05），差异有统计学意义，结果见表1。

表1 治疗前后干体重、腹围、血压变化（x±s，n=11）

注：与治疗前相比，*P<0.05

2.2 治疗前后血肌酐、尿素氮、血浆白蛋白变化

所有患者经过一定次数的治疗后，血肌酐、尿素氮均较治疗前明显下降（P<0.01），血浆白蛋白水平较治疗前明显提高（P<0.01），差异有统计学意义，结果见表2。

表2 治疗前后血肌酐、尿素氮、血浆白蛋白变化（x±s，n=11）

注：与治疗前相比，*P<0.01

2.3 并发症

所有患者均无严重并发症发生，仅有1例在治疗10 min后出现少许气紧，生命体征无明显变化，给予地塞米松10 mg静推后症状缓解；1例治疗结束前半小时出现右侧腓肠肌抽筋，给予高渗糖20 mL后症状缓解，顺利结束治疗。

3 讨论

尿毒症透析患者易出现腹水，长期透析不充分，营养不良等易加快腹水的形成，且常规的限制钠和水的摄入，加强血液透析，输注白蛋白、血浆、利尿等均较难以减少腹水，腹水存在易引起感染，进一步加重病情，终将发展为顽固性腹水。患者由于腹压增加，胃肠道黏膜缺血水肿，食欲减退，摄入蛋白质不足，患者血中胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺水平增高，这些激素增加糖原异生并促进蛋白质分解，使患者出现负氮平衡，血中白蛋白水平进一步降低，而腹水中蛋白含量越来越高，提高了腹水胶体渗透压，不利于其吸收，腹水越来越多，形成恶性循环[5]。据报道[6-8]，腹水浓缩回输能清除大量腹水，使腹腔压力降低，腹水蛋白回输血液使腹水渗透压降低，同时维持血压稳定，血清总蛋白、白蛋白水平提高，减轻了肠系膜水肿，恢复患者的胃肠功能，改善患者大量腹水所引起的症状，利于患者日常社会活动。同时通过腹水回输在极短的时间内消除大量腹水，极大地改善门脉系统的血供，特别是肝脏以及胃肠的血供，使胃肠道的功能得到恢复，患者的营养状态改善，同时提高了患者的血浆白蛋白水平，从而抑制腹水的复发[9]。另据报道，经超滤浓缩后腹水中内毒素水平有明显下降，这对于防治腹腔感染，减轻内毒素血症有很好的作用[10]。endprint

血液透析并腹水静脉浓缩回输是将腹水穿刺后通过输血器直接引流至血液透析机的血泵前端，腹水与血液相溶后进入血液透析器，经透析器的持续超滤去除水分，将超滤浓缩的腹水回输体内，弥补了单纯大量放腹水引起的蛋白质丢失，提高了血浆蛋白含量，使患者血容量增加，血压上升，且能在短时间内排出大量腹水[（4000～5000）mL/次]，脱水量增加，腹压下降，膈肌下降，有利于胃肠功能的恢复和心肺功能的改善，故患者自觉症状改善明显，食欲增加，腹胀消失，呼吸平稳。同时因透析液的平衡作用，维持患者体内电解质、酸碱平衡。另外，腹水回输整个血路为封闭式血路，避免腹水感染的发生[11]。本研究中，11例患者41例次治疗均取得了良好的效果，治疗后患者的症状基本消失，实验室检查结果也有明显好转，明显提高患者的生存质量，值得临床推广应用，不仅是尿毒症顽固性腹水，甚至肝硬化腹水、心源性腹水等也可以尝试此应用，但在治疗前必须完善相关检查，严格排除恶性、感染性、结核性等渗出液腹水，同时在治疗过程中应严格无菌操作技术，严密监测患者生命体征变化，严格把握超滤量，以保障患者既能顺利完成治疗，又能尽快改善症状。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-05-09）endprint