幽门螺杆菌感染的诊治进展

张慧 综述，李静 审校

(辽宁医学院附属第一医院消化科，辽宁 锦州 121000)

幽门螺杆菌是人类最常见的致病菌之一，其感染呈全球分布，已确认其感染与多种临床疾病密切相关，世界卫生组织已将Hp 确定为Ⅰ类致癌原。对于幽门螺杆菌感染的诊断、根除治疗指征以及为达到根除目的所用的治疗方案已逐渐明确，此文结合2012 年4 月在江西井冈山召开“第四次全国幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染处理共识会”［1］对根除幽门螺杆菌诊断及治疗方案及相关问题的新进展作一综述。

1 概 述

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)是世界各地最常见的感染性疾病原之一［2］，它是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌，是一种微需氧细菌，环境氧要求5%～8%，强动力性是Hp 致病的重要因素。Hp 到达胃黏膜表面后，通过粘附素，牢牢地与胃上皮细胞连接在一起，避免随食物一起被胃排空，并分泌过氧化物歧化酶(SOD)和过氧化氢酶，保护其不受中性粒细胞的杀伤。Hp 富含尿素酶，通过尿素酶水解尿素产生氨，在菌体周围形成“氨云”保护层，以抵抗胃酸的杀灭作用。Hp 损害胃黏膜是由它的许多毒力因子导致的，其中最重要的是空泡细胞毒素(Vac A)和细胞毒素相关蛋白(Cag A)。Hp 作为慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤等上消化道疾病的重要发病因子，已日益受到重视［3］。随着人们对相关性疾病认识的统一，常见胃十二指肠疾病及其他相关性疾病的防治措施发生了根本性的变革［4-6］，根除Hp 对上消化道疾病及相关性疾病的防治至关重要。

2 Hp 的流行病学

流行病学调查表明Hp 是世界上感染率最高的细菌之一，其感染呈全球分布，感染率因不同国家而异，发达国家感染率低于发展中国家［7］，同一国家的各个地区的感染率也不相同。我国Hp 感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40%～60%。各地区人群Hp 感染率最低达20%，最高达90%［8］，慢性胃炎及消化性溃疡患者胃黏膜标本中Hp 检出率超过90%以上。Hp 的感染有明显的季节分布特征，以7～8 月份为高峰［9］。胃病患者中Hp 检出率远高于正常人群中总的检出率，这说明Hp 感染者并不都得胃病［10］。这可能还蕴藏着与致病有关的其他因素，特别是遗传因素;另外与社会经济、卫生状况有关。现已证明胃癌高发区不仅与该地区人群中Hp 感染率高有关，还与人群中Hp 的早发感染有关，有数据表明，很多患者感染于儿童时期，尤其是1 周岁内;人类一旦感染Hp后，若不进行治疗，几乎终身处于持续感染中。因此感染率总的来讲随着年龄增大而增长。

3 Hp 感染的诊断标准

根据中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组于2012 年4 月“第四次全国幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染处理共识会”中指出Hp感染的诊断标准为［11］:符合下述三项之一者可判断为Hp 现症感染:(1)胃黏膜组织RUT (快速尿素酶试验)、组织切片染色或培养三项中任一项阳性;(2)13-C 或14-C UBT (尿素呼气试验)阳性;(3)H.Psa (粪便Hp 抗原检测)检测(经过临床验证的单克隆抗体法)阳性。血清Hp 抗体检测(经临床验证、准确性高的试剂)阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。

4 Hp 的根除治疗

4.1 背景

抗菌药物广泛应用后其耐药性亦在逐年上升，用于根除治疗Hp 的抗菌药物也是如此［12］。经典的7 日标准3 联疗法的根除率已低于或远低于80%［13］。标准3 联疗法的疗程延长至10 日或14日，根除率也是仅能提高约5%。近些年来国际上推荐的根除方案，如序贯疗法 (sequential therapy):PPI+阿莫西林5 日，PPI +克拉霉素+甲硝唑5 日，共10 日;伴同疗法(concomitant therapy):同时服用PPI +克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑;左氧氟沙星3 联疗法:PPI +左氧氟沙星+阿莫西林。序贯疗法与标准3 联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势［14］。伴同疗法在我国尚缺乏大宗资料统计分析，左氧氟沙星3 联疗法需同时应用3 种抗生素，不仅有较大药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小，在此背景下，经典的铋剂四联方案:铋剂+PPI +四环素+甲硝唑的疗效再次得到确认。最新的MaastrichtⅣ共识中指出:一线方案在克拉霉素高耐药率(＞15%～20%)地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法;在克拉霉素低耐药率地区除推荐标准3 联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的趋势，铋剂四联疗法再次引起重视。经典铋剂四联方案的新用法:除上述经典铋剂四联方案外，还可将铋剂加入(1)PPI+阿莫西林+克拉霉素，或(2)PPI +阿莫西林+呋喃唑酮，或(3)PPI +阿莫西林+氟喹诺酮类药物，组成4 联方案。

4.2 根除治疗方案

4.2.1 根除治疗方案组成

表1 推荐的四联方案中抗菌药物的剂量及用法

推荐铋剂+PPI +2 种抗菌药物组成的四联疗法(剂量及用法见表1)。抗菌药物组成方案有4种:(1)阿莫西林+克拉霉素;(2)阿莫西林+左氧氟沙星;(3)阿莫西林+呋喃唑酮;(4)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。4 种方案不区分一线二线药物，选择其中的1 种方案作为初次治疗(initial therapy)。如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1 种方案进行补救治疗(rescue therapy)。

4.2.2 对于特殊情况者用药方案组成 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为:(1)克拉霉素+左氧氟沙星;(2)克拉霉素+呋喃唑酮;(3)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮;(4)克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案(表1)。青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽量提高初次治疗根除率。对铋剂有禁忌者或证实Hp 耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准3 联方案、序贯疗法或伴同疗法。

4.2.3 根除治疗的疗程问题 大量实验证明铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐10 日或14 日疗程取代7 日方案。

4.2.4 2 次治疗失败后的再治疗 如果经过上述四联方案中2 种方案治疗，疗程均为10 日或14日，失败后再次治疗时，失败可能性较大。在这种情况下，方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计，需要评估根除治疗的风险-获益比。对于胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎(严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等)或有胃癌家族史者，根除Hp 获益较大，仍需积极进一步治疗，此时再进行药敏试验的意义可能亦不大［15-17］。

5 Hp 感染根除标准

应在根除治疗结束至少4 w 后进行，首选UBT。符合下述三项之一者可判断为Hp 根除:(1)13-C 或14-C UBT 阴性;(2)HpSA 检测阴性;(3)基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT 均阴性。

6 展 望

某些微生物制剂，可以减轻Hp 导致的肠道微生态失衡，是否可提高根除率有待进一步研究。中医中药博大精深，是否有些药物可以起到根除Hp作用［18］，尚不明确。研制疫苗对预防和控制Hp感染具有十分重要的意义。接种Hp 疫苗是预防和控制Hp 感染最为有效的措施。接种疫苗可以清除动物体内已感染的Hp，具有治疗作用。经过20 余年的发展，Hp 疫苗在动物模型建立、候选抗原的选择、佐剂和投递方式的优化等方面均已取得了较大突破，至于何时能投入临床应用以及效果如何尚不明确。

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