术前平衡液加温对剖宫产患者寒战的影响

韩兰，吴丽丽，曹晖，王洁

(苏州市吴江区第一人民医院麻醉科，江苏 苏州 215000)

腰麻常用于剖宫产手术，但腰麻后寒战的发生率高达56.7%。有研究发现剖宫产患者术中寒战发生率可以高达85%。麻醉后寒战可以牵拉手术切口加重术后疼痛，也妨碍术中监护。寒战还能使眼内压和颅内压升高，而且它会使分娩中的产妇烦躁不安，并且寒战增加机体的氧耗导致低氧血症［1］。观察了麻醉前暖风预热15 min 或术中输注加温液体防止产妇低体温和寒战，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会同意，选择ASAⅠ～Ⅱ级，90 例行择期剖宫产的患者被登记入这项随机研究。有腰麻禁忌、伴有妊娠期高血压、前置胎盘和双胎妊娠、体重＜50 kg 或＞100 kg、发烧、最近有服药史等产妇被排除在外。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后常规监测血压、心电图和脉搏氧饱和度，用18 G 套管针开放左前臂静脉。所有患者面罩吸氧(5 L/min)。所有患者均在左侧卧位下完成腰麻，穿刺间隙为L 34 间隙，穿刺成功过后看到脑脊液后，注入8 mg 重比重0.5%布比卡因。蛛网膜下腔给药后每2 分钟测血压。当收缩压低于100 mmHg 或下降超过平静时的20%时，给予麻黄碱8 mg 静脉注射。当2 min 后测量血压继续下降，反复注射相同剂量的麻黄碱。阻滞平面为T6 或更高，血压和心率稳定的产妇可以开始手术。90 例患者随机分为3 组，每组各30 例。A 组为对照组，输注室温的平衡液，输注速度按10 mg/kg;B 组在麻醉前15 min 输注存储在一个设置为40 ℃保温柜里的平衡液扩容，输注速度按10 mg/kg，不使用加温器加温;C 组上身使用加温器(3MBair Hugger)，设定为43 ℃，并且在麻醉前15 min，输注室温的平衡液，输注速度按10 mg/kg，合并使用加温器直到麻醉开始前。

1.3 观察指标

剖宫产前后，对寒战程度进行分级:0=没有寒战;1=下列符合一个或一个以上:竖毛，外周血管收缩或无其他原因的周围性发绀，但没有可见的肌肉活动;2=可见局限在一个肌肉群内肌肉活动;4=整个身体肌肉活动，观察寒战例数。剖宫产后热舒适度用100 mm VAS 进行评估，0 mm 被定义为很热，50 mm 为中等热度，100 mm 为很冷。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 3 组患者一般资料比较

90 例患者均完成本实验，3 组患者年龄、身高、体重、手术时间和失血量比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 3 组患者一般资料的比较()

表1 3 组患者一般资料的比较()

2.2 3 组患者寒战及热舒适评分比较

B 组和C 组术中寒战例数显著低于A 组。B 组和C 组手术开始30 min、术毕热舒适度评分显著低于A 组，患者明显感觉温暖。

表2 3 组患者寒战及热舒适评分比较()

表2 3 组患者寒战及热舒适评分比较()

注:* 与A 组比较P ＜0.05

3 讨 论

腰麻后寒战的发生率很高，寒战的发生与低体温有关。椎管内麻醉患者低体温的主要原因为身体热量的再分配［2］71-78。椎管内麻醉也可抑制体温调节中枢，主要是麻醉后阻滞了可以调节血管收缩和寒战的外周交感神经和运动神经［3］。文献报道椎管内麻醉后的第一个小时核心温度下降了(0.8 ±0.3)℃。椎管内麻醉后的热量再分配对低体温的影响占89%［4］。初步的体温下降后，进一步的低体温会导致非阻滞区域的血管收缩和寒战。寒战可以双倍甚至三倍消耗氧气和产生二氧化碳。大量增加的代谢产物可能导致酸中毒和低氧血症［2］。这些影响在产科患者中是非常不利的。

因为以上机制，麻醉区域低体温是非常普遍和严重的，之前已经研究了几种方法来防止局麻寒战。Kelsaka 等［5］比较恩丹西酮和哌替啶预防脊髓麻醉后寒战的疗效，他们的报道中哌替啶组比对照组寒战发生率较低。Hnarmand 等［6］证明预防性使用氯胺酮(0.25 mg/kg)和咪达唑仑(3.75 μg/kg)能有效地防止区域麻醉寒战的发生。这些药物治疗对于腰麻剖宫产产妇的寒战治疗效果可能有限，同时氯胺酮等药物可能对新生儿有影响。在另一项研究中，鞘内哌替啶浓度对于降低脊髓麻醉剖宫产时的寒战发生率及程度有影响，但鞘内注射哌替啶的副作用也很明显如短暂的神经系统症状，恶心，呕吐，皮肤瘙痒，呼吸抑制等［7］。并且预防剖宫产术中寒战，鞘内注射哌替啶的最佳剂量还不清楚。

强制加温的设备通常用于防止术中低体温。先前的研究表明，硬膜外麻醉下行择期剖宫产患者如果在术前和术中时加温，低体温和寒战的发生率较低［3］88-93。但Butwick 等人［8］认为，强制加温并不能防止围术期体温较低患者的术中低体温，或择期脊髓麻醉剖宫产患者术中寒战。所以，我们认为术前保温比术中保温更重要，上半身加温比下半身加温更有效。预热不会提高核心温度，但可以显著增加外周组织的热含量。结论是，预热可以降低核心与外周组织的温度梯度并影响麻醉诱导后的体温再分配。此外，术中上半身强制加温很不舒服，并且会妨碍早期母婴健康［9］。本研究认为术前短暂的上半身加温，如术前15 min 开始，很容易适应，并且可以减少脊髓麻醉剖宫产产妇术中体温过低和寒战的发生率。

不同于强制加温，加温静脉输液不影响择期剖宫产的手术操作，同时加温静脉输液会减少寒战的发生率和严重程度，而不显著影响体温。但是，Woolnough 等人［10］指出预热液体不影响寒战。结果表明，术前预热液体与使用强制加温一样有效，同样可以减少产妇低温寒战。

以前的研究已经表明，术中产妇强制加温不会改变脐静脉pH 值和新生儿Apgar 评分［11］。我们猜测，术前15 min 的预热不足以影响婴儿。产妇低体温在腰麻时发展得比硬膜外麻醉迅速。但腰麻寒战的程度较硬膜外低，因为腰麻时寒战阈值降低，脊髓体温调节功能不全。此外，广泛的脊髓阻滞影响中枢体温调节。特别是在腰麻下剖宫产术，病人需要在T6 水平的一个广泛的脊髓阻滞，但脊髓麻醉持续时间不长，因为布比卡因剂量较小。因此，尽管寒战阈值降低，产妇的体温在剖宫产术中不断发展，寒战会发生在脊髓麻醉后45～60 min。

总之，术前强制加温和输注加温液体都可以减少脊髓麻醉后剖宫产术中产妇寒战，输注加温液体可能更加方便。

［1］Roy JD，Girard M，Drolet P.Intrathecal meperidine decreases shivering during cesarean delivery under spinal anesthesia ［J］.Anesth Analg，2004，98:230-234.

［2］Calonder EM，Sendelbach S，Hodges JS，et al.Temperature measurements in patients undergoing colorectal surgery and gynecology surgery:a comparison of esophageal core，temporal artery，and oral methods ［J］.J Perianesth Nurs，2010，25 (2):71-78.

［3］O'Brien D，Greenfield ML，Anderson JE，et al.Comfort，satisfaction，and anxiolysis in surgical patients using a patientadjustable comfort warming system:a prospective randomized clinical trial ［J］.J Perianesth Nurs，2010，25 (2):88-93.

［4］Leeth D，Mamaril M，Oman KS，et al.Normothermia and patient comfort:a comparative study in an outpatient surgery setting ［J］.J Perianesth Nurs，2010，25 (3):146-151.

［5］Kelsaka E，Baris S，Karakaya D，et al.Comparison of ondansetron and meperidine for prevention of shivering in patients undergoing spinal anesthesia ［J］.Reg Anesth Pain Med，2006，31:40-45.

［6］Honarmand A，Safavi MR.Comparison of prophylactic use of midazolam，ketamine，and ketamine plus midazolam for prevention of shivering during regional anaesthesia:a randomized doubleblind placebo controlled trial ［J］.Br J Anaesth，2008，101:557-562.

［7］Lewis WR，Perrino AC Jr.Transient neurological symptoms after subarachnoid meperidine ［J］.Anesth Analg，2002，94:213-214.

［8］Butwick AJ，Lipman SS，Carvalho B，et al.Intraoperative forced air-warming during cesarean delivery under spinal anesthesia does notprevent maternal hypothermia ［J］.Anesth Analg，2007，105:1413-1419.

［9］Petsas A，Vollmer H，Barnes R，et al.Peri-operative warming in Caesarean sections ［J］.Anaesthesia，2009，64:921-922.

［10］Woolnough M，Allam J，Hemingway C，et al.Intra-operative fluid warming in elective caesarean section:ablinded randomised controlled trial ［J］.Int J Obstet Anesth，2009，18:346-351.

［11］Butwick AJ，Lipman SS，Carvalho B，et al.Intraoperative forced air-warming during cesarean delivery under spinal anesthesia does not prevent maternal hypothermia ［J］.Anesth Analg，2007，105:1413-1419.