以视神经炎为首发表现的干燥综合征继发中枢神经系统病变1例

彭国平 梁辉 周佳佳 罗本燕

1 病例报告 患者女，55岁，退休工人，因“反复视物模糊1年余，口干半年，乏力3d”入院。患者1年半前无明显诱因下出现左眼视物模糊，眼科诊断为“左眼视神经炎”，予以静脉点滴甲泼尼龙500mg冲击治疗3d，逐渐减量至口服泼尼松30mg，1次／d维持，并辅以营养神经治疗3周后，患者视力基本恢复。出院后泼尼松逐渐减量，半年左右患者自行停用并改用中药治疗（具体用药不详）。9个多月前无明显诱因出现右眼视物模糊，在外院眼科就诊，行头颅MRI、垂体MRI及颈椎、胸椎MRI检查均未见明显异常，诊断为“右视神经炎，左视神经萎缩”，予以静脉滴注甲泼尼龙80mg、1次／d，共7d治疗，患者右眼视力明显好转，但左眼视力仍较前差，之后口服泼尼松20mg／d维持。半年前患者无明显诱因下再次出现双眼视力模糊加重，左眼为重，伴有口干，遂转入作者医院治疗。查抗核抗体阳性（1∶160），SSA、SSB阳性。视觉诱发电位提示双视路功能受累。唾液腺ECT示:双侧腮腺及双侧颌下腺泌锝功能降低，泌锝时间正常。眼科检查示干眼症；唇腺活检病理提示少量炎性细胞浸润（图1）。腰穿检查示脑脊液压力正常，脑脊液常规、生化、Ig指数未见明显异常。诊断为:（1）干燥综合征；（2）视神经炎。给予静脉滴注甲泼尼龙80mg、1次／d，丙种球蛋白20g、1次／d，共冲击治疗5d，辅以神经生长因子肌注等对症处理2周后好转出院，继续口服泼尼松30mg／d并逐渐减量。3d前，患者无明显诱因下出现四肢乏力，口干明显，伴上肢肌肉疼痛，无视物模糊。遂至本院急诊行头颅CT检查结果无特殊，肌电图未见明显异常，遂以“1.干燥综合征；2.视神经炎；3.肌无力原因待查”再次收入住院。入院检查:意识清楚，高级智能活动正常。脑神经检查阴性。双上肢肌力V－级，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，无共济失调，感觉对称存在。四肢腱反射对称（＋＋），双侧巴宾斯基征可疑阳性。入院后头颅MRI检查结果考虑，右侧丘脑、左侧基底节区及两侧半卵圆中心多发白质脱髓鞘（图2），病灶无明显强化。头颅MRA未见颅内血管的狭窄与闭塞（图3）。颈髓MRI平扫未见异常信号病灶。腰穿检查示脑脊液压力170 mmH2O，脑脊液蛋白0.57g／L，IgG指数0.78，寡克隆带阴性，水通道蛋白抗体阴性。血清抗髓过氧化物酶抗体和抗蛋白酶3抗体（MPO＋PR3）、免疫球蛋白＋补体、甲状腺功能、术前四项（乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体）等均未见明显异常。住院期间给予静脉滴注甲泼尼龙80mg、1次／d×7d，后改口服泼尼松50mg、1次／d（每2周减量5mg，至10mg、1次／d时维持）；以及前列地尔10μg静推1次／d×7d；同时口服甲钴胺片、维生素B1营养神经治疗。住院时及出院后还给予静脉滴注环磷酰胺0.8g、每个月1次共6个月，住院治疗2周后患者的上肢肌力恢复，双下肢肌力V－级，病情稳定出院。随访半年患者无新发症状，视力基本稳定。再次复查头颅MR和颈椎MR未见新发病灶（图2）。

图1 患者唇腺活检病理（2013－04－17）提示干燥综合征的典型炎症细胞浸润表现（×200）

2 讨论 Sjogren’s综合征（干燥综合征，简称SS）是仅次于类风湿性关节炎的第二大自身免疫性疾病，常表现为累及泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性炎症，常继发或并发Graves’s病等多种自身免疫病［1］。SS于中年女性多见，除口干、眼干等特征性表现外，还可因累及全身其他器官如肺、肝、肾脏及血液系统、神经系统等而出现复杂的临床表现，累及中枢神经系统的发生率为1%～60%［2］。脱髓鞘和血管炎是可能的两种发病机制［3］。SS累及中枢神经系统病变（CNS－SS）的临床表现多样，可以表现为局灶性神经功能缺损症状、弥漫性脑损害症状、运动障碍疾或脊髓病变［2］。Delalande等［4］研究发现，CNS－SS脊髓病变和脑损害的发病率分别为34.1%和46%，且16% 的患者合并视神经炎，32.1% （18／56）的患者表现为弥漫性中枢神经系统损害，部分患者则以神经系统损害症状为首发。

图2 患者发病时头颅MR及末次住院后半年复查头颅MR和颈髓MR表现

图3 患者头颅 MRA（2013－10－14）提示颅内远端血管硬化，走形迂曲，但未见血管狭窄与闭塞

影像学研究发现，70%的CNS－SS患者的头颅MRI可见白质病变，以累及侧脑室周围及皮质下白质为主［4］。对于出现神经功能缺损复发症状的SS患者，如水通道蛋白检测有阳性结果，则需考虑SS与NMO／NMO抗体疾病谱相关疾病共存的可能［5］。本文所报道病例起先表现为反复发作的视神经炎，早期无颅脑损害症状及相关影像学改变，之后病情加重，出现右侧丘脑和左侧基底节区异常MR信号，与MS累及白质不同，该患者的大脑灰白质均受累，此外该患者的NMO－IgG阴性、且颈髓MR未见明显异常，因此该患者首先考虑CNS－SS。针对CNS－SS的治疗，目前为止多局限于经验性治疗，至今尚无大规模的临床试验证明激素和免疫抑制剂对其的治疗作用。对于反复发作及病情进展的患者，激素联合环磷酰胺治疗的效果较为肯定。本例患者对糖皮质激素治疗虽较敏感但仍然容易复发，故最后一次住院时加用环磷酰胺联合治疗后患者症状持续稳定。

［1］Vivino FB，Hemann GA.Role of nuclear scintigraphy in the characterization and management of the salivang component of Sjögren’s syndrome［J］.Rheum Dis Clin North Am，2008，34（4）:913－986.

［2］Fauchais AL，Magy L，Vidal E.Central and peripheral neurological complications of primary Sjögren’s syndrome ［J］.Presse Med，2012，41（9Pt 2）:e485－493.

［3］Morgen K，McFarland HF，Pillemer SR.Central nervous system disease in primary Sjogrens syndrome:the role of magnetic resonance imaging［J］.Semin Arthritis Rheum，2004，34（3）:623－630.

［4］Delalande S，Deseze J，Fauchais A L，et al.Neurologic manifestations in primary Sjogren’s syndrome:a study of 82patients［J］.Medicine，2004，83（3）:280－291.

［5］Min JH，Kim HJ，Kim BJ，et al.Brain abnormalities in Sjogren syndrome with recurrent CNS manifestations:association with neuromyelitis optica［J］.Mult Scler，2009，15（9）:1069－1076.