CAPD病人腹膜炎发生的影响因素分析

许 义，李 琳，汪小华，仇静波，庞建红，鞠 阳

由于“双联双袋”系统腹透液的广泛应用，持续非卧床腹膜透析（CAPD）病人腹膜炎的发生率显著下降，但其仍是导致腹膜透析技术失败和转为血液透析的最常见原因［1］。接触污染是引起腹膜炎的最常见原因［2］。有研究对CAPD病人进行再培训，其腹膜炎的感染发生率明显下降［3，4］。但不同透析龄病人其腹膜炎发生原因的报道甚少。本研究旨在探讨不同透析龄CAPD病人腹膜炎的发生率及影响因素，为护士针对不同透析龄阶段的CAPD病人，选择合适的换液操作培训时机及内容，预防腹膜炎的发生，提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009年11月—2012年12月在某三级甲等医院单中心行CAPD治疗的病人94例，其中腹膜炎病人19例，男14例，女5例；年龄28岁～72岁（53.05岁±12.30岁）；透析时间4个月～34个月（22.8个月±10.0个月）；原发病：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病1例，高血压肾损害2例，其他1例。以半年透析龄为时间段，剔除转为血液透析、死亡、肾移植及因漂管拔管者。根据如下标准诊断病人是否发生腹膜炎［2］：①病人出现腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，腹透液出现浑浊；②腹膜透析液常规检查提示白细胞计数＞100/mm3，且多核细胞＞50%；③培养发现病原体存在。在以上3项标准中，若符合2项即可明确诊断。病人均行标准CAPD治疗，每日换液3次或4次，每次透析液量2L，均选用Baxter公司生产的“双联双袋”腹透液，浓度分别为1.5%、低钙1.5%、低钙2.5%。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 CAPD病人基线资料调查表 该表由研究者自行设计，内容涵盖病人社会人口学及腹膜透析治疗的基本情况，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、居住情况、医疗费用支付形式、肾衰竭原发病、病程、透析龄、换液操作者、半年内是否发生腹膜炎及次数等。

1.2.1.2 CAPD病人换液操作调查表 该表由我院腹膜透析团队自制，用于评估病人换液技术操作水平。调查内容主要涉及环境准备、自身准备、腹透液准备、换液程序及换液过程中异常情况处理等14个条目，每个条目分4个等级（0分～3分）：0分为从未做到；1分为偶尔做到；2分为经常做到；3分为总是做到。总分0分～42分，病人所得总分越高，说明其换液操作越规范。总分≥26分者为换液操作较好，而＜26分者为较差。该表的Cronbach’sα为0.942。

1.2.1.3 实验室指标 留取空腹静脉血，监测病人血红蛋白、血小板、白细胞、尿素氮、肌酐、尿酸、钾、钠、氯、甲状旁腺激素、血清白蛋白、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、碱性磷酸酶、超敏C－反应蛋白等生化指标；留取血尿标本，监测尿素清除指数（KT/V）。参考该院生化检测标准，以超敏C－反应蛋白＞3mg/L为增高组，以血清白蛋白31g/L～52g/L为正常参考值，≥31g/L为正常组，＜31g/L为降低组。

1.2.2 CAPD病人半年内腹膜炎发生率的计算方法 从CAPD病人置管开始，每半年统计其腹膜炎发生的人数、次数以及该半年内行腹膜透析的总人数，从而计算出腹膜炎的发生率（%）。复发性腹膜炎单独记为1次［1］。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0建立数据库进行数据的统计分析，所得数据以均数±标准差（±s）表示，统计方法采用t检验、χ2检验及多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同透析龄CAPD病人腹膜炎发生情况（见表1）

表1 不同透析龄CAPD病人腹膜炎发生情况 例

2.2 透析龄1个月～12个月CAPD病人腹膜炎的归因分析多因素Logistic回归分析显示，换液操作水平、超敏C－反应蛋白是透析龄1个月～12个月CAPD病人引起腹膜炎发生的独立危险因素，见表2。本研究因超敏C－反应蛋白正常组病人样本量较少，未能进行统计学分析；而在增高组病人中，换液操作水平对腹膜炎发生的影响无统计学意义。

表2 影响CAPD病人（透析龄1个月～12个月）腹膜炎发生的回归分析

2.3 透析龄19个月～30个月CAPD病人腹膜炎发生的归因分析 多因素Logistic回归分析显示，换液操作水平、血清白蛋白是引起透析龄19个月～30个月CAPD病人腹膜炎发生的独立危险因素。见表3、表4。

表3 影响CAPD病人（透析龄19个月～30个月）腹膜炎发生的回归分析

表4 不同营养状态下换液操作水平高低对CAPD病人（透析龄19个月～30个月）腹膜炎发生情况 例

3 讨论

本研究结果显示，透析龄1个月～6个月、7个月～12个月、19个月～24个月、25个月～30个月CAPD病人半年内腹膜炎发生率高于透析龄13个月～18个月及31个月～36个月病人；而更令人值得注意的是，在透析龄1个月～12个月病人中，后半年腹膜炎发生率较前半年上升趋势明显。提示对于以上透析龄阶段的病人，应给予培训和再培训。回归分析提示，不管透析龄为1个月～12个月，还是19个月～30个月的CAPD病人，其换液操作水平都是引起腹膜炎发生的独立危险因素，这与接触性污染是导致腹膜炎主要原因之一的研究结果相一致［5－7］。其原因是腹膜透析导管与外界相通，频繁地换液操作极易导致腹腔感染［3］；且随着腹膜透析时间的延长，病人的换液操作虽较熟练，但因无菌观念淡薄、操作过程简化等，亦容易导致感染［8］。指导临床提高病人的换液操作水平始终是预防腹膜炎的关键，不能因腹膜透析操作系统的改进，而忽视对换液操作的培训和再培训教育。超敏C－反应蛋白是反映慢性炎症状态最敏感而特异的指标。本研究分析发现，超敏C－反应蛋白增高组病人中，其换液操作得分高低对腹膜炎发生无影响。提示应寻找接触污染以外的其他导致腹膜炎的相关因素。

有学者发现，低白蛋白血症与腹膜炎的发生有关［9］。本研究提示，血清白蛋白正常组病人的换液操作水平影响了CAPD病人腹膜炎的发生，换液操作水平高者，其腹膜炎的发生率明显下降，这可能与机体处于正常免疫防御功能状态有关。在此情况下，规范病人的换液操作，可明显降低腹膜炎的发生率。而血清白蛋白降低组病人的换液操作水平与腹膜炎发生无相关性，原因是病人处于低蛋白血症状态，抵抗力低下，易合并肠道菌群失调，与腹膜炎发生有关［10］，而提高病人的换液操作水平对于预防腹膜炎的发生并不敏感，临床对该类病人，除应强调换液操作外，还应同时评估并纠正其营养不良状态。

4 小结

本研究探讨了不同透析龄CAPD病人腹膜炎发生的影响因素，影响因素虽略有不同，但换液操作水平始终是影响CAPD病人腹膜炎发生的独立危险因素。对于透析龄1个月～12个月的病人，在加强换液操作培训的同时，建议积极寻找并预防导致腹膜炎发生的其他相关感染因素；而对于19个月～30个月的病人，仅血清白蛋白正常组病人的换液操作水平可影响腹膜炎的发生，提示护士在对该人群进行换液操作再培训的同时，不能忽视其营养状态的评估及纠正。

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