踝关节骨折手术治疗和手法复位治疗对比分析

西安交通大学医学院附属红会医院急诊科（西安710054） 郭 华 易 林 张平安 何玲玲

不稳定性踝关节骨折容易并发创伤性关节炎。目前对其治疗主要有手法复位和手术切开金属内固定治疗两种方案，但是对于两种治疗手段的疗效及相关临床并发症的差异尚有争议。本研究比较分析了我院收治的106例踝关节骨折患者治疗情况，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 根据Weber分型将骨折分为以下3种类型，A型：外踝骨折在胫骨远端关节面以下；B型：外踝骨折位于胫腓联合水平并呈螺旋形，骨折线斜向上方；C型：骨折线高于胫腓联合水平。收集我院自2007年1月至2013年1月收治的踝关节骨折患者106例，根据治疗方法不同分两组，其中手术治疗组50例，手法复位组56例。本研究中106例患者均满足以下条件：①所有患者均为闭合性骨折；②术前经X线平片或CT三维重建证实均为Weber B型或C型患者；③所有患者病程均位于急性期（3h至7d内）；④患者均能完成至少6个月的随访且随访资料完整齐全。

2 治疗方法

2.1 手法复位组：本组患者共计56例，手法复位时间在伤后72h内，复位前仔细分析X线平片或者CT三维重建图像，了解其损伤机制，患者取平卧位，两名助手帮助牵引下按照损伤受力的反方向进行复位，复位后用“U”性石膏进行外固定，然后立即复查X线平片，如发现复位不满意，即刻拆除石膏，在“C”型臂透视下再次复位。复位满意后保持石膏外固定4～6周，同时早期给予止痛消肿的药物治疗，并根据患肢肿胀情况适时调整石膏松紧度，并嘱患者早期进行功能锻炼。

2.2 手术治疗组：本组患者50例，手术时间均在伤后3～7d内进行，采用硬膜外麻醉方式，根据受伤程度依次进行切开复位加内固定治疗，次序分别为外踝-内踝-后踝。接骨板内固定外踝，后侧放置防滑接骨板，外侧放置重建接骨板固定；后踝采用可吸收钉固定，内踝采用螺钉固定。术后常规使用抗生素预防感染。2周后下地不负重行走，4周后部分负重行走，6～8周后完全负重行走，门诊随诊6个月以上经X线平片证实骨折完全愈合后二次手术取出金属内固定。

3 观察指标 判定标准，观察两组患者的年龄、性别、病程、踝关节功能、复位情况、住院天数、住院费用以及术后并发症出现例数。术后踝关节复位情况判定标准：通过术后X线平片及CT三维重建观察踝关节断端复位及移位情况，根据Leeds标准进行评定，优良：无侧方移位，内外踝前后方移位＜2mm，后踝向近端移位＜2mm，距骨与内踝内侧间隙正常，下胫腓联合间隙2.5～4mm或与对侧相等；可：内外踝侧方移位＜2mm，后踝向近侧移位2～5mm，距骨与内踝间隙增宽＜2mm，下胫腓间隙与对侧相比增宽＜2mm；差：X线片示内外踝侧方移位＞2mm，后踝向近侧移位＞5mm或距骨后脱位。踝关节功能恢复判断标准根据Mazur标准进行踝关节功能评定。优：踝关节无肿胀，步态正常，活动自如；良：踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3／4；可：活动时疼痛，活动度为正常的1／2，不太基本正常但需要口服消炎镇痛药物；差：踝关节肿胀，行走或静息痛，出现跛行。以（优+良）／本组患者例数为优良率。

4 统计学方法 使用SPSS 16.0软件包对相关数据进行统计学处理，计量数据采用（均数±标准差）表示，用t检验进行比较；计数资料采用例数或百分比表示，采用卡方检验进行分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1 临床疗效 两组患者均完成6～25.6个月随访，根据Mazur标准进行踝关节功能评定，手法复位组患者骨折复位优良率83.4%，踝关节功能优良率为87.5%；手术组患者，骨折复位优良率96%，踝关节功能优良率为94%。组间比较两组患者骨折端复位优良率差异有统计学意义（P＜0.05），而踝关节功能差异无统计学意义（P＞0.05），说明手术切开金属内固定治疗能够有着更好地解剖复位，但患者最终的功能恢复情况并无差异，见表1、2。

表1 两组患者骨折端复位情况

表2 两组患者踝关节功能恢复情况

2 住院时间、费用及术后并发症情况 手法复位组患者住院天数为（5.5±3.4）d，治疗费用（2503.1±534.6）元，创伤性关节炎3例；住院天数为（18.6±7.5）d，治疗费用（15569.6±1873.4）元，创伤性关节炎4例；两组患者的住院费用差异均有统计学意义（P＜0.05），而创伤性关节炎发生率无明显统计学差异（P＞0.05）。

表3 两组患者病死率及住院时间比较

讨 论

踝关节骨折治疗上主要采取择期手术或手法复位治疗［1～3］。对于不稳定性踝关节骨折的治疗的认识是一个波折的过程，早期绝大多数学者认为手术治疗因其能达到良好的解剖复位，有利于早期进行功能锻炼，手术同时能够修复受损的韧带以及其他合并症，因此较手法复位有明显的优势。随着对受伤机制的进一步深入认识，手法复位水平及成功率的提高，很多学者认为手术治疗和手法复位治疗的远期疗效无明显区别。国内学者陈逊文等［4］通过500例踝关节骨折患者进行分组对照研究，发现部分不稳定性踝关节骨折患者手法复位治疗和手术治疗效果无统计学差异。

本研究中，通过对两组不同治疗方法的换关节骨折患者的治疗发现，虽然手术治疗组患者的骨折复位优良率明显高于手法复位组（96%比83.4%），两组比较差异有统计学意义。但是，通过长时间的临床随访发现，两组患者最终的踝关节功能差异并无统计学意义。说明两组患者最终的疗效基本相同。此外，在本研究中我们也发现，手法复位组创伤性关节炎为5.4%，手术组患者创伤性关节炎发生率为8%，与Kelly等［5］报道基本一致，但两组患者创伤性关节炎发生率的差异并无统计学意义。综上所述，两种方法都是有效、安全的治疗方案，在实践工作中，我们可以根据患者具体的情况选择不同的治疗方式，不必顾虑治疗方式的不同造成患者预后的差异。当然，无论是选择手法复位还是手术治疗，熟练地操作技术是保证预后和减少并发症的根本保证。

在住院时间和治疗费用方面，手术组明显高于手法复位组，差异有明显统计学差异。在疗效与安全性无明显差异的情况下，合理地选用手法复位能够减轻患者的经济负担。现代医学认为骨折不但是机体的创伤，也是精神的打击［6］，手法复位能避免手术从而缓解患者的紧张、恐惧心理。此外，手法复位还能省去二次手术去除内固定的过程，促进患者早日恢复正常的生活与工作。踝关节是高度适配的铰链式关节，距骨只能在狭小的踝穴内进行跖屈和背伸运动［7］。当踝关节受到外力损伤时，关节软骨压力负荷显著增加，尤其在胫腓联合失稳时，很容易发生创伤性关节炎而导致患者长期反复的疼痛［8］。我们也认为治疗的重点在于恢复踝穴的稳定性，其关键在于恢复腓骨的长度，不能使外踝上移。因此分析踝关节的稳定性显得至关重要，这就需要选择合适的分型方法。目前，临床上应用于踝关节骨折的分类标准很多，任何一种分类的标准都有其优势与不足。本研究采用了Weber标准将踝关节A、B、C三种类型，该方法简洁易懂，其主要根据外踝骨折位置和胫腓联合之间的关系进行分类，说明手术治疗的必要性，对手术的选择有着很大的指导意义。但其也有着很大的缺点，就是完全忽略了内侧结构损伤的生物力学的重要性，不能根据物理的力学原理区别骨折类型，尤其在进行手法复位时更加显得不足。此外，这种分类方法缺乏相应的临床细节，不能对临床疗效进行评价。临床上常用的另外一种分类方法是Lauge-Hansen分型，这种分类方法最大的优势就是考虑到受伤时的物理学原理，其根据伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变而分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型以及垂直压缩型。此种分类方法强调踝关节受暴力损伤时的受力方向、骨与韧带受损的顺序，这就对手法复位有着极大地帮助，按照损伤机制的逆向进行复位，多数患者可一次性获得满意的复位结果。但是其最大的不足之处就是过于复杂，尤其是对不稳定型骨折而言。同时这种分型方法也缺乏对手术治疗的指导作用。目前临床上最常用的两种分类方法都各有优缺点，同时也缺乏对预后的客观判断。因此，在实际工作中要求我们将两种分类方法有机地结合起来综合判断患者的损伤情况，同时针对患者的预后判断的分类标准地完善也是我们未来工作的一个重要方向。

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［2］王华祥，唐教波，段勇将，等.手术治疗踝关节骨折脱位的临床分析［J］.局解手术学杂志，2012，21（1）：56-57.

［3］陈晓荣，董 喆.可吸收螺钉内固定治疗踝关节骨折128例临床分析［J］.局解手术学杂志，2010，19（4）：314.

［4］陈逊文，朱永展，李灿扬，等.踝关节骨折的治疗选择和疗效分析［J］.中国骨伤，2004，17（8）：455-457.

［5］Kelly EG，Cashman JP，Groarke PJ，et al.Risk factors for surgical site infection following operative ankle fracture fixation［J］.Ir J Med Sci，2013，182：453–456.

［6］Brendan J，O’Daly，James A，et al.Percutaneous Gallagher nail stabilisation for fragility anklefracture ［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2010，20：651–655.

［7］Xu HL，Liu LM，Li X，et al.Multicenter follow-up study of ankle fracture surgery［J］.Chin Med J（Engl），2012，125（4）：574-578.

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