脂质沉积性肌病21例临床分析

西安交通大学医学院第二附属医院神经内科（西安710004）

武 涛＃ 吴海琴△ 贾 颐＃ 周金津＃ 党根喜＃

脂质沉积性肌病（Lipid storage myopathy，LSM）是一类因线粒体脂肪酸转运和β-氧化缺陷，致使肌纤维内脂质异常沉积而引起的代谢性肌病，临床相对少见。现将我院收治的21例LSM临床特点、误诊原因、鉴别诊断和治疗报告如下。

临床资料

1 一般资料 选择西安高新医院神经内科从2004年3月至2013年2月期间就诊的21例LSM为研究对象，男性12例，女性9例。发病年龄12～56岁，平均29.33±13.35岁。病程1月至18年不等，平均54.38±4.95月。2例有家族史。14.3%（3／21）病前有感染、腹泻或呕吐等诱因。14.3%（3／21）亚急性起病，85.7%（8／21）慢性起病。

2 临床症状和体征 首发症状：90.5%（19／21）为肢体无力、运动不耐受，9.5%（2／21）为抬头费力。57.7%（12／21）双上肢近端无力，肌力Ⅲ～Ⅳ级；15.4%（3／21）双上肢远端无力，肌力Ⅳ级。66.7%（14／21）双下肢近端无力，肌力Ⅲ～Ⅳ级；9.5%（2／21）双下肢远端无力，肌力Ⅳ级。66.7%（14／21）颈肌无力，42.3%（9／21）咬肌力弱，38.1%（8／21）肌痛，4.8%（1／21）双侧股四头肌萎缩。61.8%（13／21）四肢腱反射减低或消失。9.5%（2／21）双下肢远端麻木感，仅4.8%（1／21）有感觉障碍体征。

3 实验室检查 95.2%（20／21）肌酸激酶（CK）和α-羟基丁酸脱氢酶（HBD）升高。95.2%（20／21）CK值≤2000U／L，4.8%（1／21）CK 值＞2000U／L。90.5%（19／21）乳酸脱氢酶（LDH）升高，81.0%（17／21）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，66.7%（14／21）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高。治疗后复查，CK恢复最快，LDH和HBD恢复较慢。

4 神经电生理 25.0%（4／16）肌电图为单纯肌源性损害。31.3%（5／16）为肌源性合并神经源性损害。43.7%（7／16）未见异常。100%（11／11）重复频率电刺激检查阴性。

5 肌肉病理 光镜观察（附图）HE染色：15例肌纤维大小均匀，6例肌纤维大小不均匀，少数肌纤维萎缩、变性坏死；21例均在部分肌纤维内见细小筛孔样空泡，少数病例中部分空泡融合成片；均未见炎性细胞浸润。ORO染色：空泡染色阳性。PAS染色糖原成分正常。改良Gomori三色：未见破碎红纤维（RRF）。ATPase染色：空泡样改变累及两型肌纤维，以Ⅰ型肌纤维为主。电镜见肌膜下及肌原纤维间串珠状大小均匀的脂滴沉积。

附图 A：部分肌纤维内有空泡样改变（×400，HE染色）；B：部分肌纤维内空泡脂滴染色增强（×400，ORO染色）

6 误诊情况 57.1%（12／21）患者曾被误诊，时间从1月至18年，平均41.83±58.51月。4例误诊为多发性肌炎，2例早期误诊为病毒性心肌炎，后误诊为多发性肌炎，2例误诊为病毒性心肌炎，误诊为重症肌无力、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、进行性肌营养不良、颈椎病者各1例。

7 治疗和预后 全部21例均给予高糖低脂饮食。2例单用核黄素60mg／d口服，9～14d后症状好转。5例核黄素（剂量同前）联合左旋肉碱3g／d口服，5～18d后症状好转。14例地塞米松10～20mg／d静脉注射联合核黄素与左旋肉碱（剂量同前）治疗，7～21d症状好转。

讨 论

脂肪酸在线粒体内进行β-氧化是骨骼肌的重要能量来源。脂肪酸代谢过程中任何环节的缺陷，如甘油三酯的降解、肉碱的摄取、脂肪酸的转运及氧化等均可干扰肌纤维内脂质代谢，导致肌肉能量产生障碍［1］，肌纤维内脂质异常堆积。目前已知4种基因诊断的LSM：原发性肉碱缺乏症、多种酰基辅酶A脱氢酶缺陷 病（Multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency，MADD）、中性脂质贮积病伴鱼鳞病、中性脂质贮积病伴肌病［2］。国内LSM多为核黄素反应性 MADD［3］，为常染色体隐性遗传病，主要由电子转移黄素蛋白脱氢酶基因缺陷所致。

LSM的临床特征：青少年期或成人发病；慢性或亚急性起病，主要表现为四肢近端无力、运动不耐受，多伴颈肌力弱；症状有波动性，可自发缓解；肌酶轻至中度升高；肌电图呈单纯肌源性损害或合并神经源性损害；多数患者对皮质类固醇激素治疗敏感。

本病四肢近端无力、肌痛、肌萎缩，肌酶升高，肌电图呈肌源性损害，激素治疗敏感等特点，最常被误诊为多发性肌炎（Polymyositis，PM）。和LSM可自发缓解不同，PM临床症状通常不会自发缓解。CK在LSM常＜2000U／L［3］；而PM 急性期可达正常上限的50倍［4］。PM典型病理特点：肌纤维大小不一，变性、坏死，炎性细胞浸润以CD8+T细胞为主，肌膜表达MHC I分子可确诊［4］。LSM病理特点为：部分肌纤维内脂滴显著沉积，累及两型肌纤维，以Ⅰ型肌纤维受累为主；电镜下肌原纤维间脂滴贮积，部分病例线粒体数量和形态异常［5］。少数LSM见肌纤维坏死与再生，伴细胞吞噬现象［6］，当PM继发肉碱缺乏时，少数肌纤维内脂滴增多，给鉴别造成困难。但PM少数肌纤维内继发性脂质增多的程度和肌纤维受累的广泛性，远不及原发性代谢异常，且同时具有PM的典型病理改变可资鉴别。

LSM四肢易疲劳、咀嚼与抬头费力，症状活动后加重而休息后减轻，易误诊为重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）。与82.2%MG患者眼外肌受累［7］不同，LSM眼外肌通常不受累［3］。LSM为较持续的运动不耐受，疲劳周期较长；而MG病态疲劳与每天波动性密切相关［7］。MG新斯的明试验阳性率在80%～90%，全身型MG重复频率电刺激阳性率达90%［8］，而在LSM则为阴性。鉴别困难者应行肌肉病理检查除外LSM。

LSM患者肌无力可伴感觉异常，合并神经源性损害时运动单位动作电位时限增宽、波幅增加，运动及感觉神经传导速度减慢，感觉神经动作电位波幅降低［5，6］。上述特点使其易误诊为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病，但该病经典型的症状限于周围神经，感觉障碍突出；电生理检查神经传导速度减慢或异常波形离散；脑脊液蛋白-细胞分离；腓肠神经活检节段性脱髓鞘，轴索变性等表现；病理见肌纤维群组化萎缩、变性与坏死，ORO染色肌浆内无脂滴或仅部分增多［9］。

肢带型肌营养不良与LSM有共同点：四肢近端肌无力、肌酶升高、肌电图呈肌源性损害。但前者肌无力呈缓慢进行性加重，激素治疗无效；病理见肌纤维大小不等、坏死及再生，肌纤维分裂、漩涡状纤维等。与LSM病理发现脂滴沉积、油红反应增强可鉴别。

LSM因活动后疲乏、胸闷气短、肌酶升高，心电图示窦性心动过速等，常误诊为病毒性心肌炎。LSM心悸胸闷可能为肉碱缺乏致长链脂肪酸堆积而供能障碍，影响心肌收缩功能所致［9］。

因此，LSM临床表现缺乏特异性，临床极易误诊［10］。诊断有赖于肌肉病理检查。鉴于国内以核黄素反应性MADD为主，可首选核黄素治疗［3］，效果不佳者补充左旋肉碱、辅酶Q10或皮质类固醇激素治疗。注意避免劳累、上呼吸道感染、禁食等诱因。

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［7］丛志强，李海峰.重视重症肌无力的临床诊断［J］.中华神经科杂志，2006，39（11）：786-788.

［8］崔丽英.应重视重症肌无力的临床诊断和规范化治疗［J］.中华神经科杂志，2007，40（8）：505-506.

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