血液透析联合血液灌流治疗32例百草枯中毒患者的探讨

高振宇

辽宁省锦州市中心医院肾内科，辽宁锦州 121000

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该文的临床研究过程当中，一共收集了32例研究对象，他们均为作者所在医院从2013年6月—2013年12月以来，所收治的白枯草中毒患者。其中男10例，女22例，年龄最小14岁，最大58岁，平均37岁，8例误服中毒，24例自服中毒，最低服药量10 mL，最高服药量350 mL。患者的主要临床症状表现包括口腔、咽喉部灼痛，胸骨后灼痛，恶心、呕吐，呕吐物为绿色，上腹部疼痛、胃肠出血等。且患者大多出现了程度不同的心功能、肝肾功能以及呼吸功能损害，部分情况较为严重的患者直接出现了多器官功能障碍综合征、呼吸窘迫综合征。根据患者的基本临床资料，将他们划分为常规治疗组与联合治疗组，每组16例。

1.2 纳入标准

①患者确诊为百草枯中毒；②患者不存在其他慢性脏器疾病，以往无中毒史；③患者中毒途径为口服中毒；④从服药一刻算起到就诊不超过24 h。

1.3 治疗方法

对常规治疗组患者仅采取常规治疗措施，对联合治疗组患者在常规治疗措施的基础上，进一步采取血液透析联合血液灌流治疗措施。

1.3.1 常规治疗 所有患者，均给予患者用活性碳悬浮液或3～5%白陶土、思密达等吸附剂混悬液洗胃；硫酸镁或甘露醇导泻；维生素C和E对抗氧自由基；静脉给予糖皮质激素（甲强龙0.16～0.5 g，bid）冲击治疗；预防性使用抗生素抗感染；早期避免吸氧，当患者出现严重呼吸衰竭（PaO2＜60 mmHg或PaCO2升高伴有显著呼吸性酸中毒）时给予机械通气，积极控制和纠正呼吸衰竭；对于患者的心脏、肝脏、肾脏等重要脏器采取保护治疗措施，严密监测血、尿常规、肝肾功能、心肌酶、血氧饱和度、胸部影像学、动脉血气分析等动态变化，结合患者病情及监测指标变化趋势及时给予相应处理。

1.3.2 血液透析联合血液灌流 在常规治疗的基础上，所有患者均采取股静脉置管为临时血管通路，将灌流器串联于透析器前，碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 mL/min，血流量为200～250 mL/min，肝素首剂量为1.0～2.0 mg/g，此后每30 min追加量为5～8 mg结束后如有出血则应用等量的鱼精蛋白静推以中和肝素，血液灌流联合血液透析2～4 h/次，1次/d，直到患者的尿液检测转为阴性。

1.4 疗效观察标准

经2周时长的治疗后，患者所有百草枯中毒的临床症状完全消失，各项血液生化指标恢复正常，血氧饱和度正常，为治愈；中毒临床症状明显减少，轻度呼吸困难，胸片有肺间质改变，肺纤维化病灶，但不超过1/2肺，肝肾功轻度、中度受损，为有效；中毒临床症状无改善，双肺广泛纤维化，多脏器功能衰竭，治疗无效死亡，为无效。总有效率为治愈率加有效率。

1.5 统计方法

该研究所有数据均采用SPSS 17.0软件进行处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果

经分组临床治疗，联合治疗组患者的治疗总有效率为100%，其中治愈12例，有效4例，0例死亡；常规治疗组患者的治疗总有效率为87.5%，其中治愈5例，有效9例，2例死亡，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 常规治疗组与联合治疗组疗效对比

治疗期间，联合治疗组患者出现急性呼吸窘迫综合征2例，发生率12.5%，急性肝损伤1例，发生率6.25%，肾功能不全2例，发生率12.5%，消化道出血4例，发生率25%。治疗3 d后，患者的各项实验室检查指标明显好转，白细胞数量下降至14.2±2.89(×109/L),血肌酐为 248±97.3cB/(μmmol·L-1)， 血谷丙转氨酶为389 ±108.7 cB/(U·L-1)，血肌酸激酶为 439 ±129.5cB/(U·L-1)；常规治疗组患者出现急性呼吸窘迫综合征4例，发生率25%，急性肝损伤3例，发生率18.75%，肾功能不全4例，发生率25%，消化道出血6例，发生率37.5%。治疗3 d后，白细胞数量为15.2±3.62(×109/L),血肌酐为(252±98.4)cB/(μmmol·L-1)，血谷丙转氨酶为(392±111.6)cB/(U·L-1)，血肌酸激酶为(442±130.4)cB/(U·L-1)。

3 讨论

百草枯是联吡啶类速效触杀型灭生性除草剂，一般用于农业，对人畜皆具有非常强烈的毒性，致死率相当高。在进入人体后，它会造成严重的脏器损害，尤其是肺部、肾部的损害最为严重，最终会导致中毒者出现多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征而死亡。

在服药中毒的早期，患者首先会出现口腔、咽喉等消化系统症状，主要为口腔、咽喉部灼痛，胸骨后灼痛，恶心、呕吐，呕吐物为绿色，上腹部疼痛，胃肠出血等等，出现这些症状，主要是百草枯的化学性质所导致的灼伤，除了这些症状之外，在早期患者不会表现出其他的阳性体征。但是在进入到人体后，它会经消化系统分布到各个组织器官，例如甲状腺、肝脏、肾脏以及肺等等，并对这些器官造成极大的影响，使人体的各项生理功能出现障碍，服药量较大，中毒较为严重者，会出现多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征，非常容易死亡。

百草枯在口服进入人体口，会经消化系统分布到各个组织器官，在各个器官中，蓄积百草枯浓度最高的器官为肺泡。人体肺泡表面的I型和 II型肺泡细胞会对百草枯进行主动的摄取，因此会有大量的百草枯聚集在肺部，通常在服药后的1～4 h之内会达到最高峰，I型和 II型肺泡细胞为深室，与中央室交换速率缓慢，随后百草枯会再一次进入到血液循环系统当中。经研究表明，服用百草枯后，中毒者血液中的百草枯成分浓度仅为肺部百草枯成分浓度的1/6～1/7，而且就算是中毒者血液中的百草枯浓度开始逐渐下降，但是其肺部的百草枯浓度还是会长时间处于一个较高的水平状态。因此，百草枯中毒患者的肺部损伤往往最为严重，这是在众多的临床工作中以及研究中所得出的结论，所有的研究学者与临床工作人员都一致认同。尤其是自杀性服药量较大的患者，在服药后的1～3 d内，常常会因为肺部严重受损、功能障碍，而出现呼吸窘迫综合征，最终死亡。而一部分服药量较低或是误服患者，少量的百草枯进入其机体后，会在1～2周的时间内，导致肺部纤维化，纤维化程度根据服药量高低而异，情况较为严重的患者，会出现气胸和纵膈气肿，最终依然会因为呼吸衰竭而发生死亡。肺泡上皮屏障损伤及肺间质和肺泡的液体清除率下降，肺间质水肿液进入肺泡腔内，引发肺水肿导致急性肺损伤，甚至急性呼吸窘迫综合症，加速患者死亡。

在百草枯进入到人体后，除了肺部的蓄积量与浓度会非常高以外，肾脏也是另一个受影响最大的组织器官。据研究显示，百草枯中毒患者其肾脏内的蓄积量会仅低于肺部，其原因是由于百草枯必须要经过肾小管的滤过和分泌排出，所以会有大量的百草枯成分蓄积在肾脏中。如果患者不存在肾脏方面的功能障碍，一般在口服百草枯2 h内，将90%的百草枯毒素排除，百草枯在肾脏的分布属于快速摄取和快速清除型，Houze等研究则显示百草枯清除呈现快速清除相和缓慢清除相的双相性，并认为缓慢清除相是由于百草枯中毒后引发患者肾损伤所致。在百草枯进入到人类的机体中口，首先会造成消化系统出现腐蚀性损伤，这会在很大程度上增加消化系统对百草枯的持续吸收量。在正式进入到人体的血液循环系统中后，百草枯很少会与血浆蛋白结合，最终会主要经过泌尿系统排出，由于大量的百草枯成分都会经过肾脏，所以肾脏所受的损害与影响也非常大，而且它出现功能衰竭的时间一般都要早于其他器官。还有其他研究人员的研究表明，如果在服药中毒后的24 h之内，患者出现了急性尿闭的症状，导致百草枯毒素无法及时的排出，那么患者的存活率将降至为0。所以，在人体出现百草枯中毒之后，肾脏是一个排出毒素的绝对主要器官，如果肾脏出现了损害，就将导致患者体内的百草枯成分浓度持续不下，从而使患者的各个组织器官长期受高浓度毒素损害，大量百草枯以原型从肾脏快速排出经逆流倍增系统时被浓缩，常导致肾小管上皮细胞的变性、凋亡、坏死等，近曲小管发生肿胀，并伴有灶性坏死和再生，肾间质充血，表现为肾脏分泌功能和肾小球滤过率的急剧下降，进而更加延长毒素清除的半衰期。百草枯中毒属于不良刺激，口服中毒患者的消化道出现严重腐蚀性损伤，大量体液进入肠道，以及患者进食困难、呕吐和利尿等导致体液大量丢失，导致患者血容量不足。再灌注本身就是缺血的延续和叠加。百草枯可增加机体耗氧并导致心肌损害，心脏收缩力下降，全身血液重新分布，继而导致肾脏供血减少。百草枯中毒患者交感神经兴奋时肾脏的血液供应由皮质转向髓质从而造成皮质部血液供应减少。血管内皮细胞缺血损伤又导致血管内血小板的沉积，中性粒细胞的聚集，前列环毒生成减少，由血小板释放的血栓素A2增多，促使血管发生强烈收缩和血小板进一步聚集，导致血管堵塞，加重肾缺血/再灌注损伤。患者出现肾功能衰竭后更易引发多器官功能障碍综合征。患者肾脏功能受损延长了肺对百草枯的主动摄取时间，增加肺内百草枯浓度及毒素在机体内的重新分布，使得百草枯中毒中、后期会有缓慢清除相的发生，促进肺间质纤维化形成。在患者的肾脏受损并出现功能障碍后，将导致患者体内的百草枯成分浓度持续不下，使患者的各个组织器官长期受高浓度毒素损害，尤其是肺部所受的损害将最为严重急性肺损伤也是多器官功能障碍综合征的始动因素之一，同时肺对百草枯的主动摄取亦随时发挥着作用，故临床中每一个环节的变化都可能影响百草枯在机体中的再次分布。

在百草枯的临床治疗过程当中，基础性的治疗方式是必须的，例如洗胃、补液纠正酸碱失衡和电解质紊乱等，在此基础之上，对患者进行血液透析与血液灌流质量，将进一步提高治疗的成功率，保障患者生命安全。血液灌流的主要原理是将患者中毒血液引出体外，在体外进行一次循环，体外循环的过程当中，灌流器中的吸附剂，会将患者血液当中的代谢废产物和主要的百草枯毒素吸附清楚，起到降低患者血液中百草枯成分浓度的作用。血液透析是基于膜平衡原理，通过内毒素滤器，借助置换液浓度梯度，在膜两侧扩散，清除血液中的毒性物质。在百草枯中毒患者的临床治疗过程当中，采用血液透析与血液灌流进行联合治疗，可以大幅度提高患者体内的百草枯毒素清除效率，是当前救治百草枯中毒的一个主要途径。

该研究在常规治疗的基础上，对联合治疗组患者进一步采用了血液透析与血液灌流联合治疗，取得了非常良好的效率，治疗总有效率为100%，死亡率0%；仅接受常规治疗的患者组，治疗总有效率仅为87.5%，死亡率12.5%。这证明对百草枯中毒患者在常规治疗的基础上，进一步采取血液透析治疗与血液灌流治疗，能够明显提高治疗有效率，降低患者死亡率，值得加强临床推广与实践。

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