胫骨骨折合并血管损伤的诊疗

牟 锐 宋玉玺 朱 磊

1.日照市人民医院骨科，山东日照 276800；2.临沂市人民医院创伤科，山东临沂 276000

血管损伤是四肢骨折临床的常见并发症，约占骨折损伤患者的0.4%，该并发症症状严重，病情复杂，严重时甚至会导致患者截肢或死亡。为研究分析胫腓骨骨折合并血管损伤患者的临床诊断和处理措施。该研究以该院2012年1月—2013年12月间收治的34例胫腓骨骨折合并血管损伤的患者为研究对象，分析其有效的临床诊治措施，以为临床治疗和研究提供有效的理论指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究中入选的对象均为该阶段在该院接受治疗的外伤性胫腓骨骨折合并血管损伤患者，共34例，其中男性患者20例，女性患者14例，患者年龄在41～75岁之间不等，平均年龄为（51.23±3.05）岁，其中车祸致伤24例，高出坠落伤2例，重物砸伤6例，刀伤2例。患者骨折部位表现为:胫腓骨中段骨折6例，胫骨平台骨折22例，胫腓骨多发骨折6例。血管损伤部位表现为胫前后动脉损伤6例，胫前动脉损伤6例，劲后动脉损伤2例，腘动脉损伤20例。

1.2 诊断

动脉损伤患者均经过严格的临床检查和诊断，其临床诊断主要依靠B超、临床症状、手术探查和血管造影进行。对其具体的损伤部位、深度和损伤机制进行观察和判断有助于早期诊断。对于临床期间有足部苍白、感觉异常、冰冷、足背动脉搏动消失、血肿表现的患者进行观察、询问和检查，具体流程按照标准操作标准进行。对于急诊彩超诊断不明确的患者可采用血管造影检查，对于高度怀疑为血管损伤的患者，尤其是开放伤患者，不能够依赖辅助检查，而是应做好早期的手术探查，以免缺血时间延长导致不良后果的发生[1]。所有患者的检查方式均按照标准检查诊断程序进行严格操作。

1.3 治疗

游离断端血管后进行直接吻合的患者共14例。血栓取出加血管修补手术患者12例，自体大隐静脉倒转桥接治疗患者4例，胫前动脉单纯结扎治疗者2例，腘动脉分叉部位断裂经颈前动脉结扎结合腘动脉-胫后动脉吻合治疗者2例。对于合并胫前动脉、胫后动脉损伤及腘动脉损伤的患者进行小腿后、外、前骨筋膜室预防性切开减压手术治疗，胫后动脉损伤患者行后室切开减压治疗，胫前动脉损伤患者行前室切开减压治疗。所有患者的手术治疗过程应严格根据标准手术程序进行，注意保证治疗期间动作轻柔，以免造成周围组织的损伤或发生感染，加强治疗期间患者各项生命体征的监测，以为其临床治疗和观察提供有效的数据支撑。注意治疗期间患者的反应，并及时给予针对性处理。

1.4 统计方法

采用SPSS15.0统计学软件对数据分析、处理，计数资料使用[n（%）]表示，计量资料采用均数±平均数（）表示，分别采用 χ2和t检验，以α=0.05为检验标准。

2 结果

2.1 诊断分析

研究中30例患者治疗前均给予严格的B超、血管造影等辅助检查，其中32例确诊为胫腓骨骨折合并血管损伤，另4例患者检查结果不明确，后经手术探查确诊为胫腓骨骨折合并血管损伤。经辅助检查（88.2%）和手术探查诊断（100%）的结果准确率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 经辅助检查和手术探查诊断结果准确率比较[n（%）]

2.2 疗效分析

该研究中34例患者中18例获得成功保肢治疗，占52.9%，16例患者术后有不同程度的足趾、小腿坏死发生，并给予截趾、截肢手术治疗。其中合并患有胫前动脉损伤、胫后动脉损伤，腘动脉损伤患者的截肢率较高依次为66.7%、60%。截肢评分为（6.25±1.10），保肢患者为（5.05±0.75），二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究中4例患者发生腘动脉分叉部位损伤，其中2例经静脉移植吻合治疗，另2例患者由于动脉部位的断裂与分叉接近，只采用胫前动脉结扎和腘动脉-胫后动脉吻合术治疗，术后未见远端肢体供血不足和坏死。

3 讨论

胫腓骨骨折患者经常合并患有血管损伤，致使小腿肌群组织等肌肉丰富部位受牵连，引发坏死等并发症，故做好其早期诊断和处理十分重要。临床期间应注意患者的足部、消退的冰冷、苍白、运动丧失、感觉异常等现象，并对其进行有效判断。经临床实践研究发现，胫骨骨折合并患有腘动脉损伤的主要高位表现有指端循环障碍、足背动脉搏动减弱、神经性损伤、腘动脉血肿、胫骨骨折上移等[2]。

临床期间对于怀疑可能发生动脉损伤的患者应及时进行血管彩超检查，该种检查方式无创、快捷、方便，并能够将各部位的血流方向和速度明显的显示出来，可帮助了解患者的血管损伤情况及血供范围，对于急诊手术的治疗具有至关重要的意义[3]。对于仍然不能够明确诊断的患者，可采用DSA进行检查，但是这种检查方式具有一定的局限性，例如检查期间反复改变患者体位，为有创性检查，对于存在全身多发创伤的患者具有一定的危险，检查耗时较长，可能延误最佳的治疗时机[4]。故对于有伤口的活跃性出血患者、血肿患者，以及高度怀疑为血管损伤的患者不能够单纯的依赖辅助检查，应尽早进行手术探查。重建血管的关键是重建骨支架，通常采用稳固、简单、有效的方式进行，尽量缩短手术治疗的时间，其主要治疗原则是尽快回复患者的肢体血供可控制出血。手术治疗的关键是快速显露、果断的将血管损伤情况显露出来[5]。血管重建手术主要有血管吻合术、血管修补术、旁路血管架桥术、人造血管移植术、自体静脉移植术等。当患者的血管长度损伤情况低于2～3 cm[6]时，应将需吻合的血管上端、下端充分游离，或者适当进行关节屈曲，以保证吻合部位无张力，达到直接缝合的目的。如果吻合部位存在明显的血管缺损，可采用血管移植手术治疗。对于直径＜4 mm的小动脉只可采用自体血管移植移植治疗[7]。床上用品暗中，血管修复后不能够覆盖穿棉的患者，可采用旁路血管架桥手术治疗。该研究中的34例患者，18例获得成功治疗，16例患者术后有不同程度的并发症发生，与孙冰,王清防[8]等人的研究结果相近，可见该种手术治疗的价值。

血管外科手术治疗的关键是有效提高血管的吻合术治疗，血管吻合与否是术后是否实现血管畅通的关键。但是，血管吻合治疗效果良好，术后也可能因感染、血管痉挛或血栓等导致血管阻塞，故术后应针对患者的恢复情况给予抗生素治疗，同时，应加强血容量的补充，以有效降低血液的粘稠度。

[1]邹林,蔡锦方,刘立峰，等.小腿外侧腓骨皮瓣交腿修复合并血管损伤的大段胫骨骨感染及缺损[J].中华骨科杂志,2012,32(7):675-680.

[2]连杰,胡华,陈巍，等.Ilizarov环形外固定支架结合中药治疗胫骨骨折骨不连[J].中外医学研究,2014(9):106-107.

[3]温生元.闭合性胫骨骨折早期并发症的预防及外科治疗[J].中国药物与临床,2011,11(z1):34-35.

[4]Borrelli J Jr，Prickett W，Song E，et al.Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techniques：a human cadaveric study[J].J Orhtop Trauma，2012，16(10)：691-695.

[5]关浩.交锁髓内钉治疗胫骨骨折术后再骨折的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(16):4053-4054.

[6]邓凯,喻爱喜,余国荣，等.GustiloⅢB和ⅢC型胫骨骨折骨固定及组织瓣修复的临床分析[J].中华显微外科杂志,2012,35(5):374-377,444.

[7]Apivatthakakul T，Arpornchayanon O，Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)of the humeral shaft fracture.Is it possible A cadaveric study and preliminary report[J].Injury，2012，36(4)：530-538.

[8]孙冰,王清防,慕明章，等.单臂外固定器和组合式外固定器治疗小儿胫骨骨折临床疗效比较(附78例报告)[J].山东医药,2012,52(36):24-26.