加味温胆汤联合尼莫地平片治疗非痴呆型血管性认知功能障碍的临床效果观察

赵丽群+饶凯华+刘海顺

[摘要] 目的 观察加味温胆汤联合尼莫地平片治疗非痴呆型血管性认知功能障碍（VCIND）痰瘀阻络型患者的临床效果。 方法 将89例VCIND痰瘀阻络型患者随机分为中医治疗组29例、西医治疗组30例和中西医治疗组30例。中医治疗组以温胆汤加味，西医治疗组口服尼莫地平片，中西医治疗组以加味温胆汤和西药尼莫地平为主，3组均以10周为1个疗程。治疗前后采用日常生活活动能力（ADL）评定量表、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行评分。 结果 3组治疗后ADL及MoCA评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；且中西医治疗组评分高于中医治疗组及西医治疗组（P<0.05）。治疗期间，3组未出现明显的不良反应。 结论 加味温胆汤联合尼莫地平片治疗VCIND痰瘀阻络型患者安全有效。

[关键词] 非痴呆型血管性认知功能障碍；痰瘀阻络型；尼莫地平片；温胆汤

[中图分类号] R749.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（a）-0113-04

非痴呆型血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）指由脑血管源性损伤所致的早期、轻度认知功能损害，由于起病较隐匿，进展缓慢，不容易引起人们的关注。认知功能的损害是一个从轻度、中度逐渐发展为严重痴呆的过程，随着时间的推移和病情的进展，部分VCIND也会发展为痴呆。Hsiung等[1]调查发现，2年内有40%的VCIND进展为痴呆。目前认为VCIND是可以预防及控制发展的，早期干预尤为重要。中医个体化辨证疗法和目前应用最广泛的西药尼莫地平被认为是治疗VCIND效果较好的方法，可以延缓病情，改善预后。近年来，本院应用温胆汤联合尼莫地平片治疗VCIND，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2013年10月江西省中医院脑病科门诊或住院部痰瘀阻络型VCIND患者89例，随机分为中医治疗组29例、西医治疗组30例和中西医治疗组30例。中医治疗组中男18例，女11例，平均年龄（63.52±9.28）岁，平均受教育年限（7.38±2.03）年；西医治疗组中男18例，女12例，平均年龄（64.9±8.22）岁，平均受教育年限（7.03±2.16）年；中西医治疗组中男16例，女14例，平均年龄（64.33±8.48）岁，平均受教育年限（7.17±2.18）年。3组患者的性别、年龄、受教育程度等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 中医诊断标准 中风痴呆前期症候诊断标准[2]参照原卫生部2002年颁布的《中药新药治疗老年期痴呆的临床研究指导原则》（试行）。

1.2.1.2 西医诊断标准 根据2007年中国血管性认知功能障碍专家共识中提出VCIND的诊断标准如下[3]：①不符合痴呆标准；②认知损害被认为是血管性，有突然起病、阶梯样病程、斑片状认知损害的证据；③有动脉粥样硬化证据、局灶体征和影像学证据；④有血管性危险因素，但不含仅有血管性危险因素而无梗死、缺血体征者。

1.2.2 纳入标准

年龄在45～75岁，有一定文化程度；符合西医诊断标准；中医辨证为痰瘀阻络者；神经心理学测试：简易智能精神状态检查量表（minimum mental state examination，MMSE）25～27分，Hachinski缺血量表（Hachinski ischemic scale，HIS）≥7分，临床痴呆评价量表（clinical dementia rating，CDR）0.5分，汉密尔顿抑郁量表≤8分；患者同意合作。

1.2.3 排除标准

文盲；存在可致痴呆的其他疾病（如脑炎、癫痫、肿瘤等）；有精神疾病史（抑郁、焦虑、谵妄）；严重心肝肾功能不全，严重听力、视力障碍，严重失语或肢体功能障碍影响检查者；影像学检查无相应缺血性病灶；存在干扰药物评价的其他疾病或药物使用者；目前参加其他脑卒中临床试验者。

1.3 治疗方法

各组在控制血压、血脂、血糖等中风危险因素的前提下，中医治疗组服用自拟加味温胆汤，药方组成：法半夏10 g、白茯苓15 g、枳实10 g、陈皮10 g、竹茹10 g、菖蒲15 g、远志10 g、川芎15 g、丹参15 g，并在辨证基础上随症加减，痰热者加黄连6 g、全瓜蒌30 g，痰湿盛者加白术10 g、苍术10 g、白蔻仁10 g，瘀血重者加桃仁10 g、红花10 g、水蛭6 g，兼气虚者加党参或太子参15 g、黄芪30 g，兼阳虚者加杜仲15 g、巴戟天10 g、淫羊藿10 g。1剂/d，加水500 ml，武火煎沸，然后文火煎15 min，取汁约150 ml，早晚各一次温服，连服10周。西医治疗组口服尼莫地平片（德国拜耳公司生产，批号：国药准字H20003010），30 mg/次，3次/d，共服用10周。中西医治疗组以中药温胆汤加减和西药尼莫地平为主，连用10周。用药前1天及用药后10周记录患者症状，检测三大常规及肝肾功能、心电图等，并对其临床用药安全性进行评价。

1.4 观察指标

评价两组患者治疗前后记忆和认知功能的恢复情况。应用日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评定量表，蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）进行评分。

1.5 疗效判定

用药前和用药后10周各检查一次，应用ADL量表检测患者的日常生活自理能力，总分为100分，>60分为良；41～60分为中，有功能障碍；<40分为差，依赖明显或完全。分值越高，肢体残障越小，日常生活能力越好。MoCA用于检测患者的认知功能，总分为30分，<26分为已经出现认知损害；≥26分为尚未出现认知损害，属于高危人群（如：隐匿性脑梗死，脑白质疏松症，腔隙性脑梗死等）。分值越低，认知功能损害越明显。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，采用配对t检验，3组间比较采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组治疗后ADL评分及MoCA评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；且中西医治疗组治疗后评分高于中医治疗组及西医治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

VCIND属于中医“健忘”“善忘”“呆病”等范畴，其病位在心脑，与脾肾关系密切。心藏神，为五脏六腑之大主。明代李梃在《医学入门》中说：“有神明之心......主宰万事万物，虚灵不昧者是也。”脑为清灵之府，五脏六腑之精气皆上注于此，主管人的精神意识和思维活动，其生理特点为“喜清宁，恶浊扰”。痰为浊邪，最易上犯于脑，阻塞清窍，蒙蔽心神，导致智能减退。正如清代陈士铎在《辨证录·呆病门》中讲到：“痰积于胸中而盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”他在《石室秘录》中指出：“痰气最盛，呆气最深”，主张痰浊致病说，认识到痰浊在发病中的重要意义。老年人年高体衰，五脏六腑的功能逐渐下降，其中以脾肾功能衰退最为明显，肾虚则不能制水，脾虚则不能运化水湿，水湿内停，聚液成痰；或者肾阴不足，虚火内扰，灼伤津液，炼液为痰；或过食肥甘厚味，劳倦内伤，损伤脾阳，中气不足，运化失司，导致痰浊内停，上扰清窍，髓海浑浊，神机失用，出现呆傻愚笨等神志异常症状。由此可见，痰浊是本病发生的主要病理因素。

本病是一个慢性进展性疾病，随着中风次数的增加，病情往往呈阶梯式加重。中医所谓“久病必瘀”。王清任认为呆病乃“气血凝滞脑气，与脏腑之气不相接”所致，他在《医林改错》中提到：“凡有瘀血也令人善忘。”《伤寒论》也指出：“其人善忘者，必有蓄血，所以然者，必有久瘀血。”主张瘀血致病说。由于痰性黏滞，痰浊日久，也容易阻碍气血之运行，血行不畅则血瘀，瘀血阻滞，水津输布不利，又可聚而成痰，必然形成痰浊夹瘀，甚至痰瘀互结之证。

现代医家在继承前人理论的基础上，对本病的病因病机也进行了阐述。吴效普等[4]认为呆病发病是由于血瘀、痰阻导致髓海不充，病位于脑，与心、肝、肾、脾等脏腑有关，病性以本虚标实，实多虚少为特征。标实多痰阻血瘀，本虚为肝肾亏虚，气血不足，久病转为虚多实少。魏翠柏等[5]也认为，本病病性以肾虚为本，痰瘀为标，虚实夹杂，病位涉及心、肝、脾、肺四脏。罗家林[6]认为呆病乃因年老体衰，脾、肺、肾失其运化水湿之功，导致痰湿浊停滞，蒙蔽心窍而发病，主张运用温胆汤治疗。

中医药治疗本病源远流长，早在《神农本草经》中就记载强志、使人不忘的药物有石菖蒲、远志、杜仲、鹿茸、巴戟天等补益药，以及龙胆、黄连、通草等清利之品。《千金翼方》中也提到使人不忘的药物，如远志能益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力；石菖蒲聪耳明目，不忘，延年，益心智；茯神开心益智，安魂魄，养精神等。《滇南本草》记载丹参可补心定志，安神宁心。

我国中药资源丰富，从天然药物中筛选和开发疗效确切、安全无毒的防治痴呆药物——单味中药、中药有效成分等具有独特优势。现代中药药理研究发现，石菖蒲具有镇静、抗惊厥、抗衰老、抗痴呆和脑保护活性作用[7]，能促进人体体力和智力，且有益于改善痴呆患者的精神症状，并可以清除自由基、提高记忆功能[8]。丹参中脂溶性成分丹参酮可显著提高血管性痴呆模型大鼠水迷宫空间认知能力[9]，明显缩短逃避潜伏期，减少误入盲端次数，提高跨越平台逃避频率，对血管性痴呆大鼠学习和记忆能力有明显的改善作用。人参皂苷是人参的主要有效成分，具有益智和抗衰老等多方面的生物活性，可提高脑乙酰胆碱含量，是胆碱M受体数增加，还能促进核酸和蛋白质的合成[10]。这些被认为是人参皂苷抗衰老和防治痴呆的最基本生理机制[11]。

温胆汤出自孙思邈的《备急千金要方》，“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方：半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两、生姜四两，甘草一两”，宋代陈无择《三因极一病症方论》中温胆汤用《备急千金要方》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。方中半夏、陈皮、茯苓健脾燥湿，枳实化痰除痞，竹茹清化痰浊，生姜化湿和胃，甘草补脾益气，具有清胆和胃、除烦止呕之功效，临床用治胆郁痰扰证。《成方便读》指出：“胆为甲木，其象为春，今胆虚即不能遂其生长发成之令，于是土得木者因木郁而不达矣。土不达则痰易生，痰为百病之母，所虚之处即受邪之处。”后世医家多沿用此方，主要治疗因“痰”所致的诸多病证。《石室秘录》云“治呆无奇法，治痰即治呆也。”根据本病的病机特点，我们选用温胆汤为基础方加用石菖蒲远志开窍宁神，丹参、川芎活血化瘀，全方共奏化痰开窍、活血祛瘀之功。正如庞来祥等[12]所认为脑窍以气血流通为贵，痰不化则窍不开，瘀不除则神明不能自主，强调了化痰祛瘀的重要性，以期邪尽正复，神明复主。

目前关于VCIND的发病机制及认知损害领域仍存在争议，Frisoni等[13]认为额叶-皮质下功能障碍，及抽象思维、概念的形成和转换、信息处理速度对干扰的抑制等执行功能损害突出，而记忆功能相当保留。而Stephens等[14]认为是由于血管性病变破坏了与记忆相关的海马-内侧颞叶-皮质下环路，或者与血管病变导致的海马和皮质萎缩有关，存在包括记忆、执行功能障碍在内的多个认知领域的损害，而且记忆力损害可以非常严重。另外，VCIND的可能发病分子机制主要与中枢神经胆碱能系统受损、兴奋性氨基酸的细胞毒性作用、炎性反应、自由基毒性损伤等有关。钙离子拮抗剂尼莫地平片具有高脂溶性和高的血-脑脊液屏障通过率，能阻滞过量的钙离子跨膜进入细胞内，防止细胞内钙负荷过量，改善脑微循环及神经元代谢，增加脑组织葡萄糖利用率，减少脑缺血发生，主要用于治疗血管性认知功能障碍，经国内外大量研究证实能改善患者的认知功能，降低血管性不良事件的发生。

本研究结果显示，3组治疗后ADL及MoCA评分与治疗前比较均提高（P<0.05），表明中药温胆汤及西药尼莫地平片均可以改善VCIND患者的认知功能，提高患者的日常生活能力，但温胆汤配合西药尼莫地平片应用较单纯中医及西医治疗效果更好（P<0.05）。3组患者在实验过程中，未发现有血、尿、便常规及肝肾功能等异常变化，由此可见，临床应用温胆汤加味配合尼莫地平片治疗痰瘀阻络型VCIND患者疗效确切，可以提高患者日常生活能力及认知功能，具有较好的安全性，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[14] Stephens S，Kenny RA，Rowan E，et al.Neuropsychological characteristics of mild vascular cognitive impairment and dementia after stroke[J].Int J Geriatr Psychiatry，2004， 19（11）：1053-1057.

（收稿日期：2014-07-04 本文编辑：郭静娟）

本研究结果显示，3组治疗后ADL及MoCA评分与治疗前比较均提高（P<0.05），表明中药温胆汤及西药尼莫地平片均可以改善VCIND患者的认知功能，提高患者的日常生活能力，但温胆汤配合西药尼莫地平片应用较单纯中医及西医治疗效果更好（P<0.05）。3组患者在实验过程中，未发现有血、尿、便常规及肝肾功能等异常变化，由此可见，临床应用温胆汤加味配合尼莫地平片治疗痰瘀阻络型VCIND患者疗效确切，可以提高患者日常生活能力及认知功能，具有较好的安全性，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-07-04 本文编辑：郭静娟）

本研究结果显示，3组治疗后ADL及MoCA评分与治疗前比较均提高（P<0.05），表明中药温胆汤及西药尼莫地平片均可以改善VCIND患者的认知功能，提高患者的日常生活能力，但温胆汤配合西药尼莫地平片应用较单纯中医及西医治疗效果更好（P<0.05）。3组患者在实验过程中，未发现有血、尿、便常规及肝肾功能等异常变化，由此可见，临床应用温胆汤加味配合尼莫地平片治疗痰瘀阻络型VCIND患者疗效确切，可以提高患者日常生活能力及认知功能，具有较好的安全性，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-07-04 本文编辑：郭静娟）