子宫内膜软斑病1例报告*

万晓芳 魏文斐 王薇 万淑芳

1 病例介绍

患者，女，59岁，因“绝经17年，阴道脓性排液3个月、流血2个月”于2013年1月15日第1次入院。

病史：诉16岁月经初潮，周期23～24 d，经期6～7 d，自然生产3次，人工流产2次，于42岁绝经。妇检：外阴老年已婚型，阴道通畅，阴道壁充血，分泌物量多，宫颈萎缩，接触性出血。穹隆变浅，子宫萎缩，无压痛；双附件未见异常。尿常规示WBC 203.4/μL；血培养7 d无细菌生长；白带常规：脓细胞（++）；盆腔B超示子宫水平位，切面大小约39 mm×38 mm×34 mm，形态稍饱满，肌层回声分布不均，后壁肌层厚约4 mm，宫腔内可见范围约36 mm×33 mm低回声团，边界不清，形态不规整，回声不均匀，双附件未见异常。入院后行无痛诊刮及宫颈活检术。术后病理诊断：（1）慢性宫颈炎并局部鳞状上皮高级别上皮内瘤变（CINⅡ～Ⅲ级）；（2）老年性子宫内膜炎并宫腔积脓，给予阿莫西林克拉维酸钾抗生素治疗6 d，症状缓解。2013年1月30日签字出院，出院时仍有少量阴道流液。2013年2月16日，患者因“绝经17年，持续阴道排脓血性液5个月”再次入院，入院时体温36.6 ℃；尿常规示WBC 12.0/μL；阴道彩超示子宫切面41 mm×27 mm×34 mm，形态饱满，肌层回声分布均匀，内膜厚16 mm，质中，其内回声欠均，宫颈厚约23 mm，未见明显低回声结节。2013年3月15日在全麻下行全子宫+双侧附件切除术，术后病理结果示：肉眼见宫底卵圆形突起，呈灰黄色，约3 mm×2.5 cm；镜下见间质内组织细胞聚集，组织细胞胞浆内富含嗜酸性颗粒，部分细胞内出血同心圆层状圆形包含体；免疫组化结果：CD68（+），Wim（+），LCA（+），CD10（-），Ki-67（部分细胞 +）。病理诊断为：（1）慢性宫颈炎并局部鳞状上皮高级别上皮内瘤变CIN（Ⅱ～Ⅲ级）累及腺体；（2）子宫内膜软斑病。患者术后恢复顺利，康复出院。CD68（+）免疫组化染色结果见图1。

图1 免疫组化染色示CD68（+）

2 讨论

软斑病是一种非特异性肉芽肿性疾病，尽管常被表述为一种泌尿生殖道的炎性反应，但是累及子宫内膜的软斑病却鲜有报道。自1969年由Rao[1]报道以来，经作者文献检索至2013年11月全球报道仅13例，国内尚无相关报道。

子宫内膜软斑病多见于绝经后妇女，不规则阴道出血是其主要的临床表现，通常伴有慢性感染史和免疫系统抑制性疾病。超声检查可见子宫内膜增厚，甚至超过20 mm；子宫内膜刮片常可见大量泡沫嗜酸性巨细胞（von Handenmann细胞）积聚和不同程度的浆细胞和淋巴细胞浸润，还可能出现软斑病典型的Michaelis-Gutmann小体[2-5]（图2）。本例患者出现绝经后出血为典型的子宫内膜软斑病症状，且持续性阴道脓血性排液，首次病理亦支持宫腔积脓，提示该患者可能存在生殖道的持续性感染病史。该患者因CIN Ⅲ予全子宫+双附件切除术，术后病理发现典型的卵圆形、灰黄色子宫内膜软斑病灶，镜下可见炎性细胞浸润及间质内组织细胞聚集。组织细胞胞浆内富含嗜酸性颗粒，部分细胞内出血同心圆层状圆形包含体，即软斑小体（M-G小体），进一步明确了子宫内膜软斑病的诊断。

图2 von Handenmann细胞及M-G小体

子宫内膜软斑病属于罕见病，尽管本例患者症状、体征典型，但由于临床医师缺乏经验，仍然发生了诊治不当的情况。结合文献报道总结如下经验：（1）首先，子宫内膜软斑病的病因及发病机制尚不完全明确，但通常可从软斑病灶分离出大肠杆菌，目前普遍认为其病因可能与大肠杆菌持续性感染有关[6-7]。该患者已表现明显的持续性感染症状和体征，但临床上仅做了1次血培养，正确方法应包括入院第1天间隔1 h采血1次共3次以及包含需氧菌和厌氧菌的血培养；另外，该患者有典型的阴道脓血分泌物和宫腔积脓，最快速可靠明确细菌感染状况的方法是抽取宫腔脓液作需氧菌和厌氧菌培养。遗憾的是临床上亦未行该检查，导致无法明确感染病原。（2）其次，绝经后阴道流血不仅是子宫内膜软斑病的临床表现，同时也是很多生殖器肿瘤和炎症的临床表现。该例患者恰好合并CIN Ⅲ，软斑病的症状被掩盖造成漏诊。此时必须依靠病理诊断，但是第1次病理结果并没有确诊子宫内膜软斑病，考虑可能受到宫腔积脓的影响。因此，在进行活检和诊刮时提倡多点取材以提高诊断几率。（3）再次，已有文献[8]报道，子宫内膜软斑病与HPV持续感染有关。该患者在第1次入院即确诊CINⅡ～Ⅲ，鉴于HPV持续感染与CIN的密切因果联系，必须进行HPV检测。但临床医生忽视了HPV相关检查，不仅不能为确诊提供完整依据，也进一步影响患者的治疗和预后。（4）最后，据报道，软斑病可以通过正确的抗生素治疗而治愈[9]。由于该病罕见，临床医师在选用抗生素时缺乏经验，可能导致软斑病的治疗效果不佳。Van Furth等[10]报道，环丙沙星0.5 g/次，2次/d，联合甲氧苄啶（TMP）疗效较为显著。本病例使用阿莫西林克拉维酸钾并不能有效地控制软斑病的症状，导致患者第1次出院时仍有少量阴道流液并进一步加重。另外，学者们推荐持续用药以防止复发或出现其他部位软斑病灶，周期根据病情的随访结果而定，一般在1年以上，结合手术可以相应缩短用药时间。因此，术后随访并及时使用抗生素治疗是控制软斑病最有效的办法。

综上所述，子宫内膜软斑病是一种罕见的子宫内膜炎症性病变。通常表现为绝经后阴道流血，超声检查可见子宫内膜增厚以及低回声肿块，细菌培养多显示为大肠杆菌感染，而确诊需依靠病理组织检查发现Michaelis-Gutmann小体。由于局灶性病灶容易漏诊，所以在做宫颈活检和子宫内膜诊刮时应多处取材，高度怀疑该病时可多次行活检以确诊。

[1] Rao N R.Malacoplakia of broad ligament，inguinal region，and endometrium[J].Archives of Pathology，1969，88（1）：85-88.

[2] Stewart C J R，Thomas M A.Malacoplakia of the uterine cervix and endometrium[J].Cytopathology，1991，2（5）：271-275.

[3] Thomas J W，Sadeghieh B，Fresco R，et al.Malacoplakia of the endometrium，a probable cause of postmenopausal bleeding[J].American Journal of Clinical Pathology，1978，69（6）：637-641.

[4]卢扬柏，湛海伦，陈俊杰，等.膀胱软斑症的临床特征[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（16）：4862-4864.

[5] Sanchez L M，Sanchez S I，Bailey J L.Malacoplakia presenting with obstructive nephropathy with bilateral ureter involvement[J].Nature Reviews Nephrology，2009，5（7）：418.

[6] Stanton M J，Maxted W.Malacoplakia：a study of the literature and current concepts of pathogenesis，diagnosis and treatment[J].The Journal of Urology，1981，125（2）：139.

[7] van der Voort P H J，ten Velden J J A M，Wassenaar R P，et al.Malacoplakia：two case reports and a comparison of treatment modalities based on a literature review[J].Archives of Internal Medicine，1996，156（5）：577-583.

[8] Riccio G J，Jorizzo J R，Chen M Y.Sonohysterographic findings of endometrial malacoplakia[J].Journal of Ultrasound in Medicine，2000，19（6）：415-417.

[9]张洪宪，马潞林，杨邵敏，等.前列腺软斑病1例报告[J].北京大学学报：医学版，2011，3（4）：620-622.

[10] Van Furth R，Van't Wout J W，Zwartendijk J，et al.Ciprofloxacin for treatment of malakoplakia[J].The Lancet，1992，339（8786）：148-149.