年轻宫颈鳞癌患者卵巢侧面移位术后卵巢功能的监测

张小平++朱艳宾++黄树峰

[摘 要] 目的 探讨年轻宫颈鳞癌患者卵巢侧面移位术后对卵巢内分泌功能的影响。方法：对我院妇产科2007-2010年间48例年龄≤45岁接受广泛子宫切除术同时将卵巢移位至结肠旁沟的宫颈癌患者，其中38例术后行辅助盆腔外放疗，10例未行放疗，测定术前、术后或放疗后1、6个月血清中FSH、LH、E2 ，随访术后或放疗后1、3、6个月患者围绝经期症状、性生活满意度、阴道粘膜变化及阴道脱落细胞受雌激素影响程度以及卵巢显像情况，判断术前、术后卵巢内分泌功能的改变。结果：术后放疗组和未放疗组术前与术后（或放疗后）6个月比较FSH、LH、E2无显著性差异（均为P>0.05），两组均未出现围绝经期症状。结论：广泛子宫切除术中将卵巢侧面移位至结肠旁沟及辅以术后放疗不影响卵巢内分泌功能。

[关键词] 宫颈癌； 广泛子宫切除； 卵巢移位； 卵巢内分泌功能

【中图分类号】 R713 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-0742（2014）06（a）-0049-00

近年宫颈癌发病率逐年升高，发病趋势明显年轻化，随着对宫颈癌早期筛查的普及及对卵巢功能认识的提高，对于早期宫颈癌患者根治术中保留卵巢内分泌功能的问题越来越受到重视。据报道[1] 早期宫颈癌患者保留卵巢的转移率仅为0.14%，由于早期宫颈癌尤其是鳞癌的卵巢转移率低，年轻早期宫颈癌患者保留卵巢是十分必要和安全的。目前临床上常用的方法是结肠旁沟卵巢侧面移位术（lateral ovarian transposition，LOT）[2]。将保留的卵巢移位于盆腔放射治疗区域外，并尽可能远离放疗辐射，以避免术后追加放疗的影响。但卵巢移位后由于解剖位置及血管走行发生了改变，卵巢功能特别是辅以放疗后是否会受到影响，是宫颈癌根治术后卵巢功能保留的关键问题。我们对48例行LOT术的年轻早期宫颈鳞癌患者进行了为期6个月的随访，包括卵巢内分泌功能以及临床症状的变化，现报道如下。

1 资料和方法

1.1研究对象

病例选用我院妇科2006-2011年间年龄≤45岁行广泛子宫切除+卵巢移位术的宫颈癌患者48例为研究对象，其中Ⅰb期28例，Ⅱa期20例。术后组织病理学检查结果均为鳞癌。48例患者手术均成功，移位后B超显示卵巢显像及血运良好。术后38例因盆腔淋巴结阳性、手术切缘阳性、脉管浸润、术前病灶直径>4 cm、细胞分化差（中、低分化鳞癌）等辅以盆腔外放疗为A组；10例患者术后未行辅助性放疗为B组。

1.2 方法

1. 2. 1 卵巢移位手术的步骤：常规开腹，术中仔细探查子宫、卵巢大小形态，是否可见表面癌组织，估计可以保留卵巢者，楔形切除即将保留的单侧或双侧卵巢小部分送快速冰冻切片检查。剪开阔韧带侧方浆膜层，剪断缝扎双侧圆韧带，沿卵巢血管走向游离卵巢动静脉10～12 cm，用盐水纱布包裹保护。盆腔淋巴结清扫和广泛性子宫切除后，关闭阴道残端，如快速病理检查回报未见卵巢转移癌组织则作卵巢移位术。卵巢动静脉充分游离后将卵巢移位于结肠旁沟外侧，即髂嵴上3cm以上水平，用4号丝线将卵巢残端固定于单侧或双侧髂窝处，避免将卵巢血管扭转、牵拉及成角。

1. 2. 2 随访：单纯手术者及手术后行辅助放疗者均于术后或放疗结束后1、3、6个月各随访1次。

监测内容包括：①血清学指标：应用化学免疫发光动态法监测血清FSH、LH、E2 水平。②详细询问患者的性生活满意度、阴道不适及潮热、盗汗等围绝经期症状等情况；③术后或放疗后1、3、6个月随访时B超动态监测移位卵巢的大小、血流信号及卵泡发育情况；④术后或放疗后3、6个月行妇科检查了解阴道粘膜弹性及分泌物情况，同时刮取阴道侧壁脱落细胞，检查其受高、中、低度雌激素影响程度。阴道壁脱落细胞受雌激素影响程度在本院病理细胞室低倍显微镜下评定，分为高度、中度、轻度或无雌激素影响 [3]。

1.3统计学处理

计量资料以 ±s表示，采用SPSS 12. 0软件行配对t检验及x2检验， P<0.05认为差别有统计学意义。

2 结果

2.1.血清激素水平的监测

分别测定A、B两组患者手术前、术后（或放疗后）1、 6个月血清FSH、LH、E2水平。结果显示：（1）A组放疗后1个月较术前FSH、LH水平均升高，E2水平下降，有显著性差异（均为P<0.05）；放疗后6个月与术前比较FSH、LH、E2均为P>0.05，无显著性差异。（2）A组放疗后1个月E2水平低于B组术后1个月水平，FSH、LH水平高于B组术后1个月水平，两组比较有显著性差异（均为P<0.05）；A组放疗后6个月FSH、LH水平略高于B组，E2水平略低于B组，但无显著性差异（均为P>0.05）。B组术前及术后1、6个月血清FSH、LH、E2水平比较均无显著性差异（均为P>0.05）。见表1

表1 术前与术（或放疗）后FSH（mIU/ml）、LH（mIU/ml）、E2（pmol/L）水平比较（ ±s）

2.2两组患者术后或放疗后自觉症状、妇科检查及性生活情况随访

术后或放疗后1个月随访围绝经期症状：主要包括潮热、盗汗、失眠、易激动、乏力等；术后或放疗后3个月开始调查性生活状况，包括阴道干涩、性交不适、分泌物少等；术后或放疗后1、3、6个月妇科检查包括：阴道粘膜是否正常、阴道壁弹性、阴道壁脱落细胞受中高雌激素影响及阴道断端愈合情况；术后或放疗后1、3、6个月行彩色超声观察卵巢影像大小及卵泡发育情况，放疗后6个月与放疗后1或3个月比较有显著性差异（P<0.05），两组术（或放疗）后6个月均无显著性差异（均为P>0.05），说明放疗初期卵巢功能有一定程度的减退，放疗后6个月卵巢功能已逐渐恢复正常。见表2

表2 两组放疗后1、3、6个月卵巢功能比较endprint

3讨论

在年轻早期宫颈鳞癌患者中，根治术中行结肠旁沟卵巢侧面移位是一种安全、有效的保留卵巢功能的方法，但保留的卵巢能否维持正常的功能则受到很多因素的影响[ 4 ]。

3.1 LOT对卵巢内分泌功能的影响

本组10例LOT术后未辅助放疗患者术前与术后1～6个月卵巢内分泌功能比较无显著性差异，说明卵巢动静脉充分游离10～12 cm，移位固定于结肠旁沟外侧，只要注意手术技巧，避免血管损伤，保证移位卵巢血供良好，对卵巢内分泌功能没有任何影响。卵巢移位时要注意充分游离卵巢血管，避免血管扭曲、打折及过度牵拉。

3.2 术后辅助盆腔外放疗对移位卵巢内分泌功能的影响

放疗可使卵巢的卵母细胞失去活力，致使卵泡萎缩，严重破坏卵巢功能。术后辅以放疗者需对移位卵巢加以隔离防护，由于放射线有散射作用，故卵巢与放射野的距离对保留卵巢功能起决定性作用[5 ]。一般盆腔常规放射野上界位于脐下3～4 cm水平，Chambers等[5 ]、Bidzinski等[ 6 ]研究均提示移位卵巢与髂嵴距离小于3cm时，盆腔放疗可能导致卵巢功能的减退或丧失。本研究中卵巢移位辅助放疗后1个月血清性激素水平与未放疗组比较，雌激素水平下降，差异有显著性意义，表明即使是移位的卵巢也会受到放射线不同程度的影响，放疗是卵巢移位术后导致卵巢功能减退的最主要原因之一[7，8]。放疗期间对移位卵巢严格隔离防护，并非直接大剂量照射，放疗过后卵巢功能可逐渐恢复正常。本研究中随着放疗结束时间的延长卵巢功能有明显的恢复，说明卵巢移位后辅助放疗可保留一定的卵巢功能，并可逐渐恢复正常，与未行放疗组的卵巢功能比较无显著性差异。本研究中48例患者的移位卵巢全部位于髂嵴上3 cm以上位置， 38例术后行辅助性盆腔外放疗的患者卵巢内分泌功能较术前无明显变化，这与凌艳等的报道一致[9]。

对于年轻早期宫颈癌患者，广泛子宫切除术中将卵巢侧面移位至结肠旁沟外侧髂嵴上3 cm以上水平，对于保留卵巢内分泌功能特别是术后追加放疗是安全可行的，可以有效提高患者术后的生活质量。

参考文献

[1] Yamamoto R， Okamoto K， Yukiharu T， et al. A study of risk factors for ovarian metastases in stage Ⅰb - Ⅲb cervical carcinoma and analysis of ovarian function after a transposition[J]. Gynecol， 2001， 82： 312.

[2] 刘 欣，张春香，王 丽。宫颈癌卵巢移位术的研究进展中国。优生与遗传杂志，2008年，16（9）：139-140。

[3] 乐 杰 ，谢 幸等编写。第六版妇产科学[M] 北京： 人民卫生出版社， 2006，411.

[4] 康金玉，林仲秋，陈 勍，等。 宫颈癌卵巢侧面移位术后卵巢内分泌功能及并发症的监测. 中国实用妇科与产科杂志，2006年，22（3），184-186.

[5] ChambersSK， Chambers JT， Kier R， et al. Sequelae of lateral ovarian transposition in irradiated cervical cancer patients[J]. Int J RadiatOn-col Biol Phys， 1991，20（6）：1305-1308.

[6] Bidzinski M， Lemieszczuk B， Zielinski J. Evaluation of the hormonal function and features of the ultrasound p icture of transposed ovary in cervical cancer patients after surgery and pelvic irradiation[ J ]. Eur J Gynaecol Oncol， 1993， 14 （ Suppl） ： 772-801.

[7] PAHISA J， ROMAN M， ZAMORA M， et al. Laparoscopic ovarian transposition in patients with early cervical cancer [J]. Int J Gynecol Cancer，2008，18（3）：584589.

[8] 王建六.宫颈癌卵巢移位术后盆腔放疗对卵巢功能的影响[J].中国实用妇科和产科杂志，2006，22（8）：579580.

[9] 凌 艳，李世彤，宋 娟。宫颈癌根治术中卵巢移位后卵巢功能的临床研究。现代妇产科进展杂志，2009年，18（7）：541-542.endprint

3讨论

在年轻早期宫颈鳞癌患者中，根治术中行结肠旁沟卵巢侧面移位是一种安全、有效的保留卵巢功能的方法，但保留的卵巢能否维持正常的功能则受到很多因素的影响[ 4 ]。

3.1 LOT对卵巢内分泌功能的影响

本组10例LOT术后未辅助放疗患者术前与术后1～6个月卵巢内分泌功能比较无显著性差异，说明卵巢动静脉充分游离10～12 cm，移位固定于结肠旁沟外侧，只要注意手术技巧，避免血管损伤，保证移位卵巢血供良好，对卵巢内分泌功能没有任何影响。卵巢移位时要注意充分游离卵巢血管，避免血管扭曲、打折及过度牵拉。

3.2 术后辅助盆腔外放疗对移位卵巢内分泌功能的影响

放疗可使卵巢的卵母细胞失去活力，致使卵泡萎缩，严重破坏卵巢功能。术后辅以放疗者需对移位卵巢加以隔离防护，由于放射线有散射作用，故卵巢与放射野的距离对保留卵巢功能起决定性作用[5 ]。一般盆腔常规放射野上界位于脐下3～4 cm水平，Chambers等[5 ]、Bidzinski等[ 6 ]研究均提示移位卵巢与髂嵴距离小于3cm时，盆腔放疗可能导致卵巢功能的减退或丧失。本研究中卵巢移位辅助放疗后1个月血清性激素水平与未放疗组比较，雌激素水平下降，差异有显著性意义，表明即使是移位的卵巢也会受到放射线不同程度的影响，放疗是卵巢移位术后导致卵巢功能减退的最主要原因之一[7，8]。放疗期间对移位卵巢严格隔离防护，并非直接大剂量照射，放疗过后卵巢功能可逐渐恢复正常。本研究中随着放疗结束时间的延长卵巢功能有明显的恢复，说明卵巢移位后辅助放疗可保留一定的卵巢功能，并可逐渐恢复正常，与未行放疗组的卵巢功能比较无显著性差异。本研究中48例患者的移位卵巢全部位于髂嵴上3 cm以上位置， 38例术后行辅助性盆腔外放疗的患者卵巢内分泌功能较术前无明显变化，这与凌艳等的报道一致[9]。

对于年轻早期宫颈癌患者，广泛子宫切除术中将卵巢侧面移位至结肠旁沟外侧髂嵴上3 cm以上水平，对于保留卵巢内分泌功能特别是术后追加放疗是安全可行的，可以有效提高患者术后的生活质量。

参考文献

[1] Yamamoto R， Okamoto K， Yukiharu T， et al. A study of risk factors for ovarian metastases in stage Ⅰb - Ⅲb cervical carcinoma and analysis of ovarian function after a transposition[J]. Gynecol， 2001， 82： 312.

[2] 刘 欣，张春香，王 丽。宫颈癌卵巢移位术的研究进展中国。优生与遗传杂志，2008年，16（9）：139-140。

[3] 乐 杰 ，谢 幸等编写。第六版妇产科学[M] 北京： 人民卫生出版社， 2006，411.

[4] 康金玉，林仲秋，陈 勍，等。 宫颈癌卵巢侧面移位术后卵巢内分泌功能及并发症的监测. 中国实用妇科与产科杂志，2006年，22（3），184-186.

[5] ChambersSK， Chambers JT， Kier R， et al. Sequelae of lateral ovarian transposition in irradiated cervical cancer patients[J]. Int J RadiatOn-col Biol Phys， 1991，20（6）：1305-1308.

[6] Bidzinski M， Lemieszczuk B， Zielinski J. Evaluation of the hormonal function and features of the ultrasound p icture of transposed ovary in cervical cancer patients after surgery and pelvic irradiation[ J ]. Eur J Gynaecol Oncol， 1993， 14 （ Suppl） ： 772-801.

[7] PAHISA J， ROMAN M， ZAMORA M， et al. Laparoscopic ovarian transposition in patients with early cervical cancer [J]. Int J Gynecol Cancer，2008，18（3）：584589.

[8] 王建六.宫颈癌卵巢移位术后盆腔放疗对卵巢功能的影响[J].中国实用妇科和产科杂志，2006，22（8）：579580.

[9] 凌 艳，李世彤，宋 娟。宫颈癌根治术中卵巢移位后卵巢功能的临床研究。现代妇产科进展杂志，2009年，18（7）：541-542.endprint

3讨论

在年轻早期宫颈鳞癌患者中，根治术中行结肠旁沟卵巢侧面移位是一种安全、有效的保留卵巢功能的方法，但保留的卵巢能否维持正常的功能则受到很多因素的影响[ 4 ]。

3.1 LOT对卵巢内分泌功能的影响

本组10例LOT术后未辅助放疗患者术前与术后1～6个月卵巢内分泌功能比较无显著性差异，说明卵巢动静脉充分游离10～12 cm，移位固定于结肠旁沟外侧，只要注意手术技巧，避免血管损伤，保证移位卵巢血供良好，对卵巢内分泌功能没有任何影响。卵巢移位时要注意充分游离卵巢血管，避免血管扭曲、打折及过度牵拉。

3.2 术后辅助盆腔外放疗对移位卵巢内分泌功能的影响

放疗可使卵巢的卵母细胞失去活力，致使卵泡萎缩，严重破坏卵巢功能。术后辅以放疗者需对移位卵巢加以隔离防护，由于放射线有散射作用，故卵巢与放射野的距离对保留卵巢功能起决定性作用[5 ]。一般盆腔常规放射野上界位于脐下3～4 cm水平，Chambers等[5 ]、Bidzinski等[ 6 ]研究均提示移位卵巢与髂嵴距离小于3cm时，盆腔放疗可能导致卵巢功能的减退或丧失。本研究中卵巢移位辅助放疗后1个月血清性激素水平与未放疗组比较，雌激素水平下降，差异有显著性意义，表明即使是移位的卵巢也会受到放射线不同程度的影响，放疗是卵巢移位术后导致卵巢功能减退的最主要原因之一[7，8]。放疗期间对移位卵巢严格隔离防护，并非直接大剂量照射，放疗过后卵巢功能可逐渐恢复正常。本研究中随着放疗结束时间的延长卵巢功能有明显的恢复，说明卵巢移位后辅助放疗可保留一定的卵巢功能，并可逐渐恢复正常，与未行放疗组的卵巢功能比较无显著性差异。本研究中48例患者的移位卵巢全部位于髂嵴上3 cm以上位置， 38例术后行辅助性盆腔外放疗的患者卵巢内分泌功能较术前无明显变化，这与凌艳等的报道一致[9]。

对于年轻早期宫颈癌患者，广泛子宫切除术中将卵巢侧面移位至结肠旁沟外侧髂嵴上3 cm以上水平，对于保留卵巢内分泌功能特别是术后追加放疗是安全可行的，可以有效提高患者术后的生活质量。

参考文献

[1] Yamamoto R， Okamoto K， Yukiharu T， et al. A study of risk factors for ovarian metastases in stage Ⅰb - Ⅲb cervical carcinoma and analysis of ovarian function after a transposition[J]. Gynecol， 2001， 82： 312.

[2] 刘 欣，张春香，王 丽。宫颈癌卵巢移位术的研究进展中国。优生与遗传杂志，2008年，16（9）：139-140。

[3] 乐 杰 ，谢 幸等编写。第六版妇产科学[M] 北京： 人民卫生出版社， 2006，411.

[4] 康金玉，林仲秋，陈 勍，等。 宫颈癌卵巢侧面移位术后卵巢内分泌功能及并发症的监测. 中国实用妇科与产科杂志，2006年，22（3），184-186.

[5] ChambersSK， Chambers JT， Kier R， et al. Sequelae of lateral ovarian transposition in irradiated cervical cancer patients[J]. Int J RadiatOn-col Biol Phys， 1991，20（6）：1305-1308.

[6] Bidzinski M， Lemieszczuk B， Zielinski J. Evaluation of the hormonal function and features of the ultrasound p icture of transposed ovary in cervical cancer patients after surgery and pelvic irradiation[ J ]. Eur J Gynaecol Oncol， 1993， 14 （ Suppl） ： 772-801.

[7] PAHISA J， ROMAN M， ZAMORA M， et al. Laparoscopic ovarian transposition in patients with early cervical cancer [J]. Int J Gynecol Cancer，2008，18（3）：584589.

[8] 王建六.宫颈癌卵巢移位术后盆腔放疗对卵巢功能的影响[J].中国实用妇科和产科杂志，2006，22（8）：579580.

[9] 凌 艳，李世彤，宋 娟。宫颈癌根治术中卵巢移位后卵巢功能的临床研究。现代妇产科进展杂志，2009年，18（7）：541-542.endprint