李娜 方园 钱洪军 陈铮 郭燕飞
腋臭俗称“狐臭”, 为双侧腋下发出不同程度的刺激性难闻臭味, 天热汗多时最为浓烈, 不仅增加患者的心理压力,而且严重影响患者正常的人际交往与家庭生活, 目前常用的手术祛除方法有局部皮肤及皮下组织梭形切除术[1]、小切口真皮下组织修剪术[2]、负压抽吸术[3]、微创刮除术等[2],自2007年以来, 作者对微创刮除术治疗腋臭的手术器械和手术方法进行了改进, 治疗256例患者, 术后并发症减少,臭味明显缓解, 瘢痕不明显, 效果满意。
1.1 一般资料 本组256例, 其中男115例, 女141例, 年龄16~58岁, 平均年龄26岁。均为双侧, 大部分患者以右侧为重, 常有家族遗传性, 气味以夏天及出汗多时为重, 58例术前曾有激光治疗史、药物外用史、局部注射史或手术切除史。术前告知患者停止服用影响凝血功能药物2周以上, 女性患者应避开月经期、妊娠期及哺乳期。
1.2 手术器械改进 钉耙样刮除器详见图1。
图1 钉耙样腋臭刮除器, a:正面观, b:侧面观。
1.3 手术方法改进 ①术前设计:患者平卧位, 双上肢外展上举, 曲肘置于头顶, 充分暴露双侧腋窝, 用标记笔于腋毛边缘外侧1~1.5 cm处画线, 类椭圆形, 碘酊固定标记线,术区常规碘伏消毒铺巾。②手术操作:肿胀液配制(0.9%生理盐水500 ml+2%利多卡因注射液20 ml+1:1000肾上腺素注射液1 ml)完善后, 于标记区域内皮下浅层注射, 每侧注射150~250 ml不等, 依据标记范围大小而定, 具体以局部皮肤发白、发硬为准, 注射后检查术区腋毛拔除困难, 于上臂内侧、标记线椭圆形顶部顺皮纹方向切开皮肤长约5~8 mm切口至皮下浅层, 进行标记手术区域内钝性分离, 然后用钉耙刮除器从皮下浅层至真皮深层、由深入浅渐进刮除, 采用拉锯式操作, 齿状钉耙朝向皮肤面, 术者左手应适当轻压刮除器经过的皮肤表面, 保护皮肤因张力过大造成的撕裂损伤,一个方向刮5~10遍后, 进行放射性移位刮除, 刮除组织及时给予清除, 尤其是含有脂肪、毛发及其附属器、汗腺腺体的组织, 刮除手法宜精细、轻柔, 避免粗暴。然后于腋窝顶部腋后线与标记范围线交叉处顺皮纹做切口, 切口大小及具体手术操作同前, 行术区交叉刮除, 使刮除全面彻底, 皮肤厚薄均匀, 术区皮肤颜色略暗紫红色, 腋毛稍用力即可拔除,观察术区无明显活动性出血, 用庆大霉素生理盐水反复冲洗,去除残留游离脂肪及毛囊组织, 用11号尖刀片于术区皮瓣上顺皮纹方向散在均匀切开6~10个小孔(每个小孔大小约3~5 mm)进行引流, 皮下无需放置橡皮引流条, 挤压术区使皮瓣下积液排尽, 术毕。
1.4 术后处理 术区皮瓣用抗生素油纱包扎, 厚棉垫均匀压迫局部, 8字绷带适度加压固定可靠, 常规口服消炎药3~5 d, 不需服用止血药物, 双上肢严格制动7~10 d, 期间不需特殊换药, 术后10 d去除术区包扎敷料, 术区一般不需涂用预防抑制瘢痕增生药物。
1.5 疗效标准[4]①痊愈:活动出汗后腋部20 cm内无臭味。②显效:活动出汗后腋部20 cm外无臭味, 患者恢复正常社交活动。③无效:与术前情况相似, 活动出汗后腋部20 cm外臭味无好转, 妨碍患者正常社交活动。
256例获得满意效果, 双侧腋下臭味基本消除, 部分患者单侧大汗或运动后诉可见断闻及散在异味, 查体未发现明显异味, 有7例出现表皮下积液, 经3~7 d局部换药, 基本痊愈, 5例出现皮肤皱缩, 考虑与包扎固定时皮肤移位搓动有关, 半年恢复后基本平整, 双侧腋下皮肤早期颜色略暗, 质韧, 双上肢上举时略受牵拉, 半年后恢复, 无明显瘢痕及不适感觉, 腋毛大部分脱落, 残余少量稀疏腋毛, 不影响外观,对女性患者有一定的美容效果。
腋臭臭味[1]是由患者大汗腺排泄的汗液受到皮肤表面的细菌, 主要是葡萄球菌的分解, 产生不饱和脂肪酸而产生,大汗腺受内分泌影响, 青春期分泌旺盛, 故青春期开始发病,臭味逐渐加重, 老年时则减轻或消失, 临床上发现与遗传有关, 不少患者有家族史。腋窝大汗腺分布与毛发平面分布基本一致[6], 毛发分布范围外0.5 cm以内为大汗腺分布平面范围, 越靠中央, 大汗腺分布越密集, 越向周边越稀少, 到毛发分布外1 cm处基本消失。毛发稀疏者主要根据粗大毛孔范围来定。真皮深层分布有中等量和少量大汗腺, 真皮与脂肪交界区, 真皮下血管网周围, 皮下脂肪浅层, 真皮下0.5 cm左右有大量大汗腺。
轻度的腋臭可采用非手术方法治疗, 如局部药物擦洗、肉毒素注射等, 中重度腋臭就要采用手术方法治疗, 常用的手术方法如局部皮肤及皮下组织梭形切除术、小切口真皮下组织修剪术、负压抽吸术、微创刮除术, 这些手术都存在有手术时间长、出血相对较多、术后继发性出血及血肿、皮肤坏死、瘢痕明显、臭味祛除不彻底等并发症, 2007年以来, 我们在腋臭微创刮除术的基础上, 对手术器械和手术方法进行了改进, 使手术时间缩短(术者单人操作, 手术时间30~60 min)、减轻患者痛苦、术后并发症明显减少, 临床效果满意。
局部肿胀麻醉技术最先由Klein报告[5]应用于全身大面积抽脂手术, 实践证明是一种安全、有效、简单的麻醉技术,将之应用于腋臭手术麻醉, 利多卡因每次用量不超过规定限量400 mg, 局部较大剂量肿胀液使用使血管被压缩, 可使手术分离层次准确, 肾上腺素的同时使用使在皮下脂肪浅层钝性分离出血量更少, 只有小切口大汗腺摘除或局部汗腺切除的5%不到, 更增加了术后利多卡因麻醉持续的时间, 提高了手术的安全性, 减轻患者的疼痛等不适感觉, 术后不需使用止痛药, 最大程度上降低了术中及术后出血、血肿等相关并发症的几率。
根据胡启翔等[6]对腋臭患者局部组织病理学观察, 作者把手术范围标定为腋毛边缘外侧1~1.5 cm以内, 手术通过钝性分离皮下浅筋膜层后, 利用特制钉耙样腋臭刮除器放射性刮除与交叉刮除相结合, 使手术操作更加简便、准确, 避免死角, 去除大汗腺比较彻底, 手术时间明显缩短, 术者一人即可短时间内完成双侧手术操作, 大大节省了手术的人力成本, 同时也减缓了长时间局麻手术带给患者的心理恐惧及痛苦, 同时交叉刮除使局部皮下形成创伤性瘢痕挛缩, 可以使局部皮肤收缩, 改善局部松弛现象。术毕术区皮肤厚薄均匀, 术区皮肤颜色略暗紫红色, 腋毛稍用力即可拔除, 根据断层皮片[7]分度特点, 作者认为刮除术后术区皮肤为中厚皮片, 在此层面上大汗腺已基本去除, 术后复发率较小, 由于术区皮肤真皮下血管网已被破坏, 术后局部皮肤的血供为术区周围皮下真皮下血管网, 局部完善的加压包扎固定后, 皮肤与创面紧密接触, 可以从创面直接汲取养分, 逐渐建立血供, 与断层皮片游离移植后的存活与生长特征基本一致。根据术区皮肤范围大小用尖刀片顺皮纹方向多处戳孔, 主要目的是利于局部引流, 防止皮下积血、积液, 提高皮肤存活率,且远期局部瘢痕挛缩较少, 不影响肩关节的正常活动。术区抗生素盐水冲洗及抗生素油膏纱布局部包扎可有效预防术区感染并促进上皮存活。
术后可见局部色素沉着, 皮肤弹性及柔韧性较差, 双上肢上举时略受牵拉, 术后近期感觉麻木, 术后3个月内尤重,半年后可渐缓解。部分局部合并有多汗症的患者双侧腋下异味明显祛除, 但多汗症状缓解不明显, 考虑与交感神经异常兴奋导致乙酰胆碱分泌增多, 小汗腺分泌过多所致, 这也同时证实了腋臭是由大汗腺异常所致, 与小汗腺过度分泌影响因素不大。
综上所述, 通过对微创治疗腋臭手术器械及手术方法的改进, 术后临床效果显著, 患者满意度高, 且并发症发生率低, 安全性较高, 值得临床推广应用。
[1]宋儒耀, 方彰林, 等.美容整形外科学.北京:北京出版社,2002:1180.
[2]章开衡, 沈尊理, 蔡媾娴.三种方法治疗腋臭的疗效比较.组织工程与重建外科杂志, 2012, 8(6):341-343.
[3]郑华飞, 陆蓉, 林含, 等.肿胀麻醉注射器负压抽吸微创治疗腋臭.中国美容医学, 2005, 14(3):302-303.
[4]张玉梅, 乔锰.腋臭去除术方法与临床疗效的比较.中国美容整形外科杂志, 2008, 19(3):236.
[5]Klein JA.Tumescent technique for local anesthesia improves safety in-large-volume liposuction.Plast Reconstr Surg, 1993, 92(6):l 085-1098.
[6]胡启翔, 王慧英, 张健, 等.腋臭大汗腺分布范围的病理组织学观察分析.中国美容医学, 2009, 18(4):555-556.
[7]王玮.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社, 1999:79-87.