Rh类抗体在临床输血中的研究

章昊，葛洪达

(1、深圳市血液中心，广东 深圳518035；2、大连医科大学，辽宁 大连116023)

大多数自身免疫性溶血性贫血(AIHA)患者血浆中可以检测到高效价的自身抗体，自身抗体主要分为温自身抗体与冷自身抗体，其性质以IgG抗体为主，也有IgM、IgA和IgD抗体。自身抗体的检测与鉴定对判断病情的活动程度、协助临床治疗、观察治疗效果、指导临床用药与选择合适的血液制品或合适输血时机等具有重要的作用[1]。往往患者血浆中的自身抗体没有明显的特异性，在临床输血中是最难以解决的问题，因为很难选择到相容的血液制品。然而也有部分自身抗体表现出相类似血型的抗体特异性，如类似于Rh血型系统的抗体特异性。Rh血型系统中绝大部分抗体是由妊娠或输血等免疫产生的，也有部分抗体是由于自身免疫系统发生紊乱而产生的Rh“类似抗体”(similar antibody)，如抗-D、抗-C、抗-c、抗-E 和抗-e等抗体，其中以抗-e最为常见[2，3]。笔者在近期的临床实验工作中发现了类抗-Ce、抗-e、抗-c、抗-Ec等自身抗体。近年来输血调查发现Rh血型抗原不合的输血中E、C抗原不合的免疫机率比D、c、e抗原高，表明了Rh系统抗原不合的输血，产生抗-E、抗-C的机率较大。除了Rh D抗原配合性输血之外，抗-E、抗-C已成为现今输血引起的最常见的同种免疫抗体。针对受血者体内存在Rh血型系统类似的自身抗体而红细胞上相关抗原阳性的案例而又急需输注血液制品的选择，笔者作了相关的分析。

1 材料与方法

1.1 样本来源 深圳市各大医院送到本实验室检测的疑难交叉配血样本以及ABO血型正反定型不相符的样本。本文探讨的5个病例均为具有特征代表性的自身免疫性溶血性贫血疾病患者，临床常规交叉配血中主、次侧凝集、直接抗球蛋白试验强阳性或ABO血型鉴定为正反定型不相符的血液样本。

1.2主要试剂 直接抗球蛋白血清由Immucor(USA)公司生产，谱试剂红细胞由本中心血型参比实验室自制，由12组O型红细胞组成，均来自随机抽选的O型、健康无偿献血者血样，均含括了常见的11大血型系统相关抗原型别，经血型血清学鉴定后以液氮保存，用于血清学的抗体筛查与鉴定。PCR-SSP基因分型试剂由美国G＆T公司提供。

1.3 方法 本实验室应用盐水法、抗球蛋白法以及微柱凝胶法对相关样本进行不规则抗体筛选与鉴定。因患者红细胞直接抗球蛋白试验强阳性，说明患者红细胞上包被了自身抗体，以抗血清进行血型血清学鉴定其结果不可靠，因此使用PCR-SSP法检测 RhD、C、c、E、e基因型，鉴定其红细胞血型。最后筛选相关抗体对应抗原阴性的红细胞进行血液相容性配合试验，选择最大相容性血液供临床输注。据输血后跟踪调查发现，患者的血色素均有不同程度的提高并未发现溶血性输血反应。

2 结果

2.1 血清学试验 在本中心血型参比实验室检测发现临床送检的5例样本血浆中均存在不同类型的Rh类抗体。以抗球蛋白法与微柱凝胶法检测发现患者直接抗球蛋白试验为(3+～4+)强阳性、不规则抗体筛选或鉴定结果与谱试剂红细胞的Rh系统的抗-Ce、抗-e、抗-c、抗-Ec特异性相符。谱细胞反应格局见表1。本研究的5例患者，为临床中典型的已被确诊为自身免疫性疾病的患者，血浆中存在的相关抗体对应的红细胞的抗原均为阳性。因此，该5例患者血浆中的抗体鉴定为自身抗体，但具有型别特异性。

表1 红细胞反应格局表及5例样本对应试验鉴定结果

2.2 基因检测验证 因患者的直接抗球蛋白试验呈阳性反应，血清学方法无法准确鉴定Rh血型。所以使用PCR-SSP法鉴定该5例样本的RhD、C、c、E、e五个抗原的基因型。结果见图1。

图1 PCR-SSP法检测 5例样本的 RhD、C、c、E、e基因型

从实验中发现，红细胞上抗原阳性的案例其血浆中同样会存在针对该抗原的自身抗体。见表2。

表2 5例患者的血清学与基因分型检测结果

2.3 临床输血 以相应抗体对应的阴性抗原血液进行主侧盐水法、抗球蛋白法与微柱凝胶法交叉配血，同时做相应抗原阳性的血液做相容性对照。交叉配血试验结果显示，抗体对应的抗原阴性红细胞与受者血清反应，其凝集强度比阳性对照弱并无溶血现象，依此进一步验证了所检血清中抗体持异性的类型。虽然红细胞上存在相应的抗原，但血浆中同样可以存在相应抗原的类抗体。据临床输血的跟踪调查发现，血浆中存在Rh类抗体而输注相应抗原阴性的血液后，患者血红蛋白有了明显的提高并未出现溶血性输血反应。

3 讨论

临床输血中的自身抗体是指在患者免疫调节功能紊乱的情况下，血清中存在针对自身红细胞的不规则抗体，而自身抗体又是该病患者输血中最难以解决的难题之一。在红细胞血型系统中，Rh血型系统的抗体所引起的溶血性输血反应严重程度仅次于ABO血型系统，如果输入不相容的血液，由抗-D、抗-C、抗c、抗-E、抗-e所引起的溶血性输血反应(HTR)是较为严重的，虽然大多数以迟发性溶血反应为主，但在少数情况下，如果患者血浆中存在效价较高的Rh抗体时，输入不相容的血液，也会发生急性溶血性输血反应[4]。

红细胞表面的Rh复合物上存在丰富的抗原表位，至今已发现的有49种[5]。通常情况下，Rh抗体是通过输血、妊娠的红细胞免疫而产生，虽然也有一些Rh抗体是“天然产生”的，或者由于患者的疾病为恶性病质而导致红细胞Rh血型抗原性减弱而获得的，到目前为止，其途径还不十分清楚。基于Rh血型基因有紧密联锁的关系，其紧密联锁的基因为：D 和 d，C和 c，E和 e[6,7]，相关抗原 C与c、E和e也存在紧密联锁的关系。在通常情况下，如果C抗原阴性时，c抗原为阳性；c抗原阴性时，C抗原为阳性；E抗原阴性时，e抗原为阳性；e抗原阴性时，E抗原为阳性。在本研究中，5例患者血浆中的抗体均为Rh类抗体，并且本身红细胞上含有相应抗体对应的抗原，这时针对Rh类抗体存在时选择供者血液会存在这样的矛盾，例如：如果患者的Rh类抗体为抗-e或抗-c时，其对应抗原e、c也可能为阳性，则其E、C抗原往往为阴性，如果选择e或c抗原阴性的血液供患者输注，这时供者的红细胞上E或C抗原阳性为阳性，输入的红细胞就会刺激受血者的淋巴细胞免疫产生相应的同种抗体；同样道理，如果患者的Rh类抗体为抗-E或抗-C或混合抗-Ec、抗Ce时，选择相对应抗原阴性的血液供患者输注，而相关连的c、e抗原阳性细胞会刺激供者血液的淋巴细胞免疫而产生相应的同种抗体。并且，临床输血中以抗E、抗-C抗体的出现率往往较高，也就是在E或C抗原阴性的患者体内输入E或C抗原阳性的血液时，患者较容易产生抗-E或抗-C抗体。如果患者再一次需要输血，而血浆中同时存在同种抗体与对应连锁抗原的Rh类抗体时，选择供者血液就会存在一定的困难。因此，对血浆中存在Rh类抗体的患者在前期输血时该如何选择相关抗原的血液制品值得商讨。

本研究中的5例患者在输血时，笔者站在“最大相容性为主要输血原则”的基础上选择了交叉配血中主侧凝集最弱的洗涤红细胞供临床输注，并未考虑对应连锁抗原存在所引起的输血后问题。据跟踪调查，输注最大相容性血液制品后的患者，他们的血色素均有不同程度的提高并无溶血性输血反应，协助了临床的治疗，患者的病情得到了缓解。遗憾的是没有对输血后的患者进行抗体监测跟踪，缺少了输入相对应连锁抗原阳性血液后是否产生了相关的同种抗体或同种抗体与Rh类抗体同时存在的患者进行详细的考证，这有待更进一步的调查研究。

[1]万本愿,李胜远,姜青龙.自身抗体检测的临床应用与质量控制[J],实验与检验医学,2013,31(1):52-55.

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[3]Issitt PD,Pavone BG,Goldfinger D,et al.Anti-Wrb,and other autoantibodies responsible for positive direct antiglobulin tests in 150 individuals[J].Br JHaematol 1976,34:5-18.

[4]Lizza C，Myers J.Blood groups,In:Petz LD(ed):Clinical practice of transion medicine[M].3th.New York:Churchill Livingstone Inc,1996:80.

[5]Daniels GL，Cartron JP，Fletcher A.ISBT committee on terminology for red cell surface antigens.Vancouver report [J].Vox Sang，2003，84(3):244.

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