外伤性前房积血手术中前房注入消毒空气泡与C3 F8气体的应用比较

韩宝红 李松涛 焦军杰

钝挫伤可引起前房积血，严重的前房积血常常需行前房冲洗。因为患者本身凝血机制欠佳或外伤伤及虹膜睫状体血管，会导致术中活动性出血，术后继发再出血。术中或术后有时需要填充物质以避免再出血，减少并发症。术中填充剂主要为黏弹剂，但手术结束时大多数需要被清除，难以在术后继续发挥作用。术后注入气体，有助于前房形成，避免再次出血等并发症。本研究在前房冲洗术后前房注入消毒空气泡，并与前房注入全氟丙烷气体(C3F8)进行比较，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例(50眼)，前房积血均占前房容量1/2以上(Ⅲ-Ⅳ级)，均因眼钝挫伤所致。按照随机对照原则，将患者分为A、B两组。其中A组30例(30眼)，男21例，女9例，年龄5～70岁，视力无光感～数指，眼压(32.14±13.87)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);B组 20例(20眼)，男 15例，女5例，年龄6～75岁，视力无光感～数指，眼压(34.28±14.06)mmHg。两组患者性别比例、年龄、视力、眼压等资料比较，差异均无统计学意义(均为P ＜0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 儿童在全身麻醉下，余在球后阻滞麻醉下行手术治疗。在颞上或鼻上做角膜隧道切口，前房内缓慢注入黏弹剂，晶状体调位钩分离虹膜表面及房角的凝血块。当分离完毕后，双管针头冲洗出前房积血及黏弹剂。前房出血冲洗干净后，A组前房注入消毒空气泡，B组前房注入体积分数12%C3F8气体。术后常规抗炎、止血治疗。

1.3 观察项目 随访3～6个月，平均5个月。术前及术后 1 d、3 d、7 d、1个月观察最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼压、前房等情况。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 18.0统计学软件进行分析，BCVA比较采用χ2检验，眼压组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BCVA 两组术前及术后 BCVA比较见表1。从表1可知，A 组术后1 d、3 d、7 d、1个月 BCVA 与术前比较，差异均有统计学意义(χ2=43.86、56.80、60.00、60.00，均为 P ＜0.05);B 组术后1 d、3 d、7 d、1个月 BCVA与术前比较，差异均有统计学意义(χ2=15.47、21.28、22.01、37.33，均为 P＜0.05)。术前及术后1个月A、B两组间BCVA比较，差异均无统计学意义(χ2=0.35、3.28，均为 P ＞0.05);术后1 d、3 d、7 d A、B 两组间 BCVA 比较，差异均有统计学意义(χ2=13.75、38.46、46.86，均为 P ＜0.05)。

表1 两组术前及术后BCVA比较Table 1 Comparison of preoperative and postoperative BCVA between two groups

2.2 眼压 两组术前及术后眼压比较见表2。从表2可知，A组及B组术后1 d眼压与术前比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);术后 3 d、7 d、1 个月眼压与术前比较，差异均无统计学意义(均为P＞0.05);术前及术后1 d、3 d、7 d、1个月两组眼压比较，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

表2 两组术前及术后眼压比较Table 2 Comparison of preoperative and postoperative IOP between two groups

2.3 前房 两组术后前房均未再出血，深浅正常。A组空气泡消失时间 2～5(2.5±1.4)d，B组 C3F8气体消失时间 5～ 30(14.6±8.2)d。

2.4 并发症 A组2例出现一过性高眼压，后缓解;2例合并白内障;2例出现角膜水肿，后好转;1例出现缺血性视神经病变，药物治疗后好转;2例眼压未控制，后行抗青光眼手术。B组2例出现一过性高眼压，后缓解;1例合并白内障;9例出现角膜水肿，后好转;1例眼压未控制，后行抗青光眼手术。

3 讨论

眼球钝挫伤中致伤物体对眼前部产生的作用力，常使眼球前段结构发生不同程度的变形，眼球前表面组织产生相应的压陷，前房压力剧增，当虹膜及睫状体受到超负荷的压力时，其脆弱的虹膜、睫状体组织及小血管因而破裂出血［1］。如虹膜和(或)睫状体撕裂较严重，且伤及虹膜大、小环状动脉或睫状体的动脉分支时，其出血量较多，且出血易有反复性。大多数前房积血可自行吸收，严重的前房积血可继发青光眼、角膜血染，引起不可逆的视力损伤。严重的前房积血且有眼压升高者常常需要前房冲洗［2-4］。因为患者本身凝血机制欠佳或外伤伤及虹膜睫状体血管，会导致术中活动性出血。

前房内注入液体或气体等填充物可避免术后前房出血，减少并发症。填充物可以用无菌空气、黏弹剂、C3F8、SF6等。黏弹剂作为眼科手术的辅助剂，已得到广泛的应用［5-6］，主要用于术中维持前房、保护角膜内皮、晶状体。术后前房残留黏弹剂可能阻塞小梁网，引起眼压升高［7］，因此手术结束时大部分黏弹剂需从前房吸除干净。前房注入气体，气体压力、气体和液体的不相容性和表面张力使活动性出血停止，且即使有少许出血也不易进入前房。气体可维持前房深度，避免术后前房变浅或消失;维持前房内压力，避免或减少前房再出血;将前房积血与角膜内皮隔离，避免积血进入角膜基质内，减少角膜血染的风险。另外，早期气体阻止房水接触虹膜，减少了虹膜与炎性介质的释放接触，从而减轻了炎症反应。本研究前房分别注入消毒空气泡和C3F8，术后前房均未再出血，最终术后1个月视力比较无明显差异，术后眼压均能快速降至正常，且无反弹。在青光眼小梁切除术中使用消毒空气泡，也证明前房空气泡的存在使前房积血不易渗入前房，即使渗入前房也多覆盖在虹膜周边部，瞳孔领域因气泡与晶状体的接触而不易波及，这在术后视力的恢复及炎症的控制方面都有一定的好处。李维娜等［8］研究前房注入C3F8气体和消毒空气泡后两组术后视力、并发症基本相同。有报道前房注入 C3F8治疗白内障术后后弹力层脱离，C3F8可以充分顶压虹膜和角膜，维持前房深度，避免术后前房变浅或消失，维持前房内压力，避免或减少前房再出血［9］。

严重前房出血，往往继发青光眼［10］。两组之间术前及术后1 d、3 d、7 d、1个月眼压比较，差异均无统计学意义，说明前房注入消毒空气泡和C3F8均能降低眼压，无明显高眼压并发症。但实际上，无菌空气进入眼内会随着温度的升高而膨胀，引起术后高眼压，但随着气体快速吸收、体积减小，适量应用降眼压药物，于术后第2天多能恢复正常，以维持其顶压作用［11］。C3F8是一种膨胀性长效气体，化学性质极不活泼，在眼内有膨胀性和滞留性。前房容积小，C3F8注入前房可能浓度轻度偏高或偏低，如偏高注射后有一定的膨胀率，稍微的气体膨胀就可能引起眼压升高，所以术后3 d应严密观察眼压，及时处理。

关于前房注入消毒空气泡和C3F8对角膜内皮的影响，因并发症太少而无法进行统计学分析，但B组更易发生角膜水肿。本研究观察术后A组前房内气体在2～5 d吸收，且术后第2天即有房水产生，这样可避免空气长时间接触角膜和晶状体引起的损伤。B组气体存留时间长达5～30 d。房水是角膜内皮乃至全层角膜的氧及营养物质的来源，前房长时间被气体占据会影响内皮细胞的营养代谢。无菌空气吸收的速度较快，对角膜内皮细胞的营养代谢影响较小。张明悦等［12］观察前房注气对白内障囊外摘出术后早期角膜内皮影响进行研究表明前房内注入的滤过空气对角膜内皮细胞早期无显著影响，证实气泡用于术后维持前房，注入量小，具有流动性且逐渐吸收，没有损伤角膜内皮细胞，并可避免角膜内皮细胞急性营养不良的情况出现。C3F8惰性气体在前房存留时间长，与角膜、晶状体接触较久，可能引起角膜水肿、内皮皱褶等。但有学者［8］认为前房注入C3F8气体组与注入消毒空气泡组相比较，角膜水肿的程度差异并无统计学意义。认为前房注入C3F8不会引起严重的角膜水肿，或引起的角膜水肿是可逆的，气泡吸收后随时间推移角膜水肿可逐渐消退。

综上所述，严重外伤性前房出血手术后前房注入消毒空气泡和C3F8气体，均能有效地控制活动性出血，使视力提高、眼压正常。但C3F8气体更易引起白内障和角膜水肿等并发症。消毒空气泡较C3F8气体更易取材，且方便、经济，是一种较好的前房出血冲洗手术的辅助方法。

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12 张明悦，刘金华，杨勇，刘铮，彭鹏.前房注气对白内障囊外摘除术后早期角膜内皮影响［J］.中国实用眼科杂志，2013，31(8):986-989.