递减法持续输注顺式阿曲库铵的药效动力学研究

马丽 马越涛 邢云飞 孙俊 李善毅

[摘要] 目的 通过递减法持续输注顺式阿曲库铵与间断给药两种方式的药效学比较，探讨其最佳给药方式。方法 ASAⅠ～Ⅱ级，拟行择期脊柱手术患者40例，随机分两组，递减法持续输注组（Ⅰ组）、间断输注组（Ⅱ组）。应用TOF刺激方式，监测拇指内收肌颤搐的变化。记录两组神经肌肉阻滞程度、总用药量，计算平均输注速度；记录T1恢复至25%、75%的时间以及恢复指数（RI）。使用静脉麻醉诱导，七氟醚吸入麻醉维持。神经肌肉阻滞的监测直至TOF（T4/ T1）≥ 75%，患者自主呼吸恢复后拔去气管导管。 结果 Ⅰ组平均输注速度明显慢于Ⅱ组（P<0.05），T1恢复至25%、75%的时间Ⅰ组明显快于Ⅱ组（P<0.05）。两组恢复指数比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 与间断给药相比，递减法持续输注能够减少术中顺式阿曲库铵的用量，获得更稳定的神经肌肉阻滞效果，且停药后恢复快。

[关键词] 顺式阿曲库铵；药效动力学；神经肌肉阻滞；七氟醚

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）02（a）-0012-02

顺式阿曲库铵具有无组胺释放、无心血管不良反应[1-2]的优点，代谢主要经 Hoffman消除，代谢产物无神经肌肉阻滞作用，无蓄积[3]，是理想的肌肉松弛剂，广泛用于临床。给药方式是合理利用肌松药的一个重要因素，不同给药方式，其药效动力学可能发生变化。该研究旨在探讨递减法持续输注顺式阿曲库铵的可行性，为其更加合理安全应用提供临床依据。现分析2013年3—9月间该院收治的ASAI～II级，拟行择期脊柱手术患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级（患者重要器官、系统正常或仅有轻度病变，代偿功能健全），拟行择期脊柱手术患者40例，男23例，女17例，年龄18～65岁，平均（51±3.2）岁，体重指数21～30 kg/m2，随机分为两组，每组20例，预计手术时间达3 h。经医院伦理委员会批准，麻醉前签署知情同意书。肝肾功能不全，心血管和神经肌肉疾患，贫血，营养不良，低蛋白血症者除外。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放静脉，连续监测血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2），呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）及体表大鱼际温度，术中输入加温液体。入选患者随机分两组，递减法持续输注组（Ⅰ组）、间断输注组（Ⅱ组）。全麻诱导采用舒芬太尼0.3 ug/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管后采用七氟醚维持麻醉，维持MAC1.2，间断给予舒芬太尼。血压的变动需在基础值的20%以内，维持PETCO2在30～40 mmHg，监测体表大鱼际温度>32°。

1.3 肌松监测

左上肢连接肌松监测仪TOF-Watch SX（Organon公司，荷兰），监测拇指内收肌颤搐的变化，刺激方式为四个成串刺激（TOF，频率2 Hz，串间间隔15 s，刺激电流50mA ），待患者入睡后进行定标，当T1达最大阻滞时进行气管插管。Ⅰ组待T1恢复至10%时开始采用递减法持续输注顺式阿曲库铵，每30 min调整输注速度，开始按3 ug/（kg·min）（0～30 min），以后依次调整为2.5 ug/（kg·min）（30～60 min），2.0 ug/（kg·min）（60～90 min），1.5 ug/（kg·min）（90～120 min），之后以此速度恒速输注。Ⅱ组待T1恢复至20%时追加顺式阿曲库铵0.05 mg/kg。Ⅰ组在手术结束前10 min停药，Ⅱ组根据手术进程和神经肌肉阻滞效果决定最后一次给药的时间。所有患者均不使用肌松拮抗药，神经肌肉阻滞的监测直至TOF（T4/ T1）≥ 75%，患者自主呼吸恢复后拔去气管导管。在Ⅰ组，记录顺式阿曲库铵持续输注的时间和总量用以计算平均输注速度，记录神经肌肉阻滞程度。在Ⅱ组，临床持续时间从第一次给予顺式阿曲库铵至最后一次给药后T1回复至10%，计算平均输注速度。记录T1恢复至25%（最后一次注药至T1恢复至25%时间）和75%所需时间和恢复指数（T125%恢复至75%的时间）。

1.4 统计方法

运用SPSS11.5软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 神经肌肉阻滞程度和平均输注速度

在神经肌肉阻滞持续时间，Ⅰ组所有患者T1<10%，Ⅱ组T1维持在0%～20%之间，两组平均输注速度比较差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

2.2 肌松恢复过程

两组顺式阿曲库铵T125%、T175%比较，Ⅰ组均快于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组恢复指数比较差异无统计学意义（P >0.05）。见表1。

表1 平均输注速度及肌松恢复过程比较[（x±s），n=20]

[组别＼&输注速度

[ug/（kg·min）]＼&T125;%

（min）＼&T175;%

（min）＼&RI;

（min）＼&Ⅰ组

Ⅱ组＼&（2.06±0.23）*

2.33±0.28＼&（13.1±4.7）*

34.8±8.2＼&（25.2±5.0）*

47.3±10.8＼&12.5±4.2

13.6±5.1＼&]

注：与Ⅱ组比较差异有统计学意义，*P<0.05或 P<0.01。

3 讨论

目前，肌松药常采用单次给药法，给药方式往往依赖于临床经验，当出现自主呼吸、体动时追加用药，这使神经肌肉阻滞难以维持在一个稳定的水平，且术中体动可能带来严重并发症。特别是手术结束前一段时间，给药时间和剂量更难控制，常存在肌松恢复延迟，增加了呼吸系统并发症的发生率[4]。顺式阿曲库铵代谢主要经 Hoffman消除，代谢产物无神经肌肉阻滞作用，无蓄积，其药理特点决定其既可间断给药又可持续输注。目前，有学者对麻醉维持中不同给药方式及作用特点进行的研究指出：持续输注法较单次推注能获得更稳定神经肌肉阻滞效果，并减少药物用量，恢复时间亦优于单次推注[5-6]。研究表明，七氟醚能增强非去极化肌松药的肌松作用，这种增效作用呈明显的剂量依赖趋势和时间依赖趋势[7-8]，吸入七氟醚30 min后即明显增强肌松药肌松作用，其在肌肉组织的摄取平衡需90～120 min。因此，七氟醚维持麻醉的手术中可以在一定时间范围内逐渐递减肌松药的剂量。

该研究表明：在维持七氟醚MAC1.2的统一背景下，每30 min递减顺式阿曲库铵输注剂量至120 min，期间监测TOF值较稳定，说明递减法的合理性。研究表明[9]：吸入1.2 MAC七氟醚2 h达到对顺式阿曲库铵最大增效作用，在此期间，顺式阿曲库铵输注速度降低了47%。该研究采用递减法，在90～120 min时将顺式阿曲库铵输注速度降低50%，之后恒速输注，观察期间神经肌肉阻滞程度稳定，T1均未超过10%，所有患者无体动，术者对肌松效果满意。 且输注速度明显低于间断给药组，用药量明显减少，肌松效能更稳定。神经肌肉阻滞恢复亦快于间断给药组。两组恢复指数无显著差异，这可能和Hofmann消除或代谢物无神经肌肉阻滞作用有关[3]。

该研究采用递减法持续输注顺式阿曲库铵，肌松监测TOF值较恒定，可以改善间断给药的不足 ，能获得更稳定的神经肌肉阻滞，给药方式便于调整，减轻麻醉医生工作量，术毕肌松恢复时间短 ，利于患者早期苏醒，减少了手术中肌松药的用量 ，节约资源，减少医药费用，减轻了患者的负担。尤其在无肌松监测仪的情况下，按照此方法给药极具优势，值得在临床推广应用。

[参考文献]

[1] Selcuk M，Celebioglu B，Celiker V，et al.Infusion and bolus administration of cisatracurium effects on histamine release[J].Middle East J Anesthesiol，2005，18（2）：407-419.

[2] 李玲，吴新民，李世忠.顺式阿曲库铵对血流动力学及组胺释放的影响，山东医药[J].2009，49（4）：23-25.

[3] Heier T，Caldwell JE.Impact of hypothermia on the response to neuromuscular blocking drugs[J].Anesthesiology，2006，104（5）：1070-1080.

[4] Kahl M，Ledowski T.Augmentation of the neuromuscular blocking effects of cisatracurium during desflurane， Sevoflurane ，isoflurane or total i.v. anaesthesia[J].Br J Anaesth，1998，80（3）：308-312.

[5] Dong YJ，Li X.Comparative study on the pharmacodynamics of cisatracurium： continuous infusion or intermittent bolus injection[J].Contemp Clin Trials，2010，33（3）：482-485.

[6] 王毅，张晓琳.持续输注国产顺式阿曲库铵在全身麻醉中的肌松作用研究[J].甘肃医药，2012，31（1）：17-20.

[7] 冯红斌，缪海生，蒋海，等.七氟烷对顺式阿曲库铵增效作用的时效关系研究[J].中国医药前沿，2008，3（19）：27-28.

[8] 夏瑞，罗高平，罗爱林，等.七氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响.临床麻醉学杂志[J].2010，26（4）：304-306.

[9] 温丽丽，林文前，招伟贤，等.两种麻醉方式对持续输注顺式阿曲库铵肌松效应的影响[J].南方医科大学学报，2010，30（1）：163-165.

（收稿日期：2013-12-19）