危重患者营养支持的个性化方案

张春梅

北京市通州区潞河医院，北京 101100

危重患者的营养支持治疗一直是学术界探讨的热点话题，采取何种营养支持，理论界争论较多。在临床医师中，对营养支持的意识有所提高，并将研究的重心聚焦在肠内营养治疗与肠外营养治疗上。项临床研究发现，这两种治疗方式可以提高治疗效果，减少并发症，并且童智慧等提出，肠内营养联合肠外营养治疗效果更佳，营养搭配比较合理，充分运用了肠外营养、肠内营养支持治疗的优势，尽量满足了危重患者对维持正常生命体征所需要的基础营养，已经引起临床医学界的广泛关注。该文希望对不同类型的危重患者开展个性化的营养支持治疗方案，以系统、全面、个性化的提供营养支持，采取心理、饮食、卫生、健康指导等综合护理干预措施，以期全面提升治疗危重患者的效果。

1 营养支持现状

临床危重症患者由于多不能正常进食，并在应激和消耗状态下能量和营养失衡，如不能及时恰当的进行干预，会严重影响病人的治疗效果，给临床带来新的问题，资料显示：在ICU住院的病人中，能较好的进行营养支持的患者其病死率、气管插管拔管率、并发症发生率、感染率均有下降，住院时间也相应的缩短。但由于医师对营养支持的认识、理解和基本知识掌握的程度不同，也由于患者的情况各异，在危重病人的营养支持过程中，经常出现以下一些问题。

①对危重患者的营养支持缺乏计划性。主要关注在影响患者的主要临床表现上，由于病人的病情较重，变化较快，或者需要随时变换治疗方案或根据需要进行某些特殊治疗，在营养支持被忽略或被简化的情况经常存在。

②对危重患者的营养支持缺乏系统性。在危重病人的治疗中，临床医师对患者营养状况的关注多根据一般情况、血、尿生化和离子检验的结果来判断，可大致了解患者的一般营养状况。多数情况下，由于没有系统的营养状况评估和定期的追踪监测，往往形成按基础需要量加减的营养补充方式，其效果自然难以评估。

2 对策

2.1 危重患者营养状况评估

①从病人入院第1天始，要全面掌握该患者的基本情况，包括原发病的情况，危重程度，可能的转归等，这是制定营养干预的基础。

②了解病人的营养状况，内容有体重、皮下脂肪、皮肤弹性、毛发光泽等；消化系统有无疾病；心肺肝肾等重要脏器的功能情况；血液动力学方面和水电酸碱平衡；血液和血浆蛋白；血液生化指标和血糖、血脂、酮体等；血浆离子状况。在实际工作中存在重检验、轻综合指标，或重视某一方面缺乏整体概念的情况。

③危重病人病情变化快，对营养支持的耐受性也不同，需及时了解病人的反应、耐受和效果。营养医师参与查房是比较好的方式，可以和临床医师形成互补，在病例讨论的时候营养医师应该参与治疗方案的制定，并作单独的记录。

3 个性化方案

①对无基础疾病的外科和外伤患者，如果消化道功能完整，建议再循环稳定、意识清醒的情况下及早经消化道进食，从易消化的流食开始逐渐增加直至正常进食，如果意识不清或消化道解剖或功能障碍，将尽早采用经鼻胃管肠内方式，或结合肠外静脉方式进行。只有个别情况需要空肠置管。肠内营养少量多次的注入可以减少腹痛、腹胀的发生。在治疗环节上，应当考虑个体上的特异性，对症给药，避免出现大同现象，而抹杀了个体性上的差异，降低治疗效果。

②对糖尿病人，在进行能量补充的时候，必须精确计算胰岛素的用量，定时监测血糖，保持血糖在6-8 mmol/升。过高血糖对危重病人的影响也是不可低估的。在治疗过程中，维持患者体内水、电解质及酸碱度的平衡等措施，合理应用抗生素；对不同病症的病人进行有针对性的治疗；在治疗的环节上，护士要时刻记录病人各项生命体征上的变化及治疗效果，在患者出院之后，将其病例整理成一个档案，有助于查阅。

③在危重病人蛋白质的补充异常重要，蛋白质缺乏将导致抵抗力下降、血渗透压异常、组织修复能力下降、伤口延迟愈合或不愈合、感染不愈或加重等情况。肠外可以用氨基酸、白蛋白补充，监测主要是血浆前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、球蛋白等。血浆前蛋白是比白蛋白更敏感的指标，转铁蛋白在体内铁正常的情况下，也是比较灵敏的指标。

④对水和电解质的补充注意体液和酸碱平衡，在离子里，除钾、钠、氯外，要定期监测钙、磷、镁，这在临床工作中有时被忽略。

⑤对重症急性胰腺炎患者的营养支持在临床上，应用最多的为肠外营养(PN)组、肠内营养(EN)组及（PN+EN）组这3种方式一些学者[3]发现（PN+EN）的营养支持是更加安全、高效，便于患者吸收，有助于保护肠道粘膜屏障，改善患者的身体状况，这是由于（PN+EN）组每天为患者补充足量的ω-3的鱼油脂肪乳；在此基础上，对重症急性胰腺炎患者采取螺旋型鼻空肠营养管，给予250 mL的5%的葡萄糖氯化钠溶液。（PN+EN）组营养搭配比较合理，充分运用了肠外营养、肠内营养支持治疗的优势，尽量满足了重症急性胰腺炎患者对维持正常生命体征所需要的基础营养。

4 总结

对危重患者来说，治疗原发病是第一位的，但营养问题很快就随之而来。从结局上看，可以缩短危重病人的气管插管时间和住ICU时间。在进行营养干预的时候，我们建议：①营养学医师参与危重患者的全过程治疗，和临床医师密切配合，在积极治疗原发病的同时，尽早介入。②制定各类危重患者的营养支持原则，形成干预路径。③制定表格化的营养支持病例与患者病例共同保存。

[1]何群,张冉,何涛，等.不同营养支持对老年呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华医院感染学杂志，2011，11(7):145-146.

[2]王建星,刘亚玲.重型颅脑损伤病人营养支持的探讨[J].航空航天医药,2009，17(9):234-235.

[3]童智慧,李维勤,虞文魁，等.不同营养支持模式对重症急性胰腺炎病人治疗效果的影响[J].肠外与肠内营养，2009，13(2):263-264.

[4]李贵锋,蔡昶.营养方式对重症急性胰腺炎预后的影响[J].中华全科医学，2009，15(5):363-364.

[5]徐成,郭光华,詹剑华，等.强化精氨酸肠内营养对烧伤患者安全性分析[C]//.中华医学会烧伤外科学分会2009年学术年会论文汇编.南昌：南昌大学学报（医学版），2009:356-357.

[6]江荣林.如何看待危重病人的营养支持治疗[C].2009年浙江省危重病学学术年会论文汇编，杭州：浙江省科学技术协会，2009:261-262.

[7]Limburg PJ,Mahoney MR,Ziegler KL,et al.Randomized phase II trial of sulindac,atorvastatin,andprebiotic dietary fiber for colorectal cancer chemoprevention[J].Cancer Prev Res(Phila)，2011,12(22):133-134.

[8]Wernerman J,Kirketeig T,Andersson B,et al.Scandinavian glutamine trial:a pragmatic multi-centrerandomised clinical trial of intensive care unit patients[J].Acta Anaesthesiologica，2011,11(4):126-127.

[9]Schneider A,Markowski A,Momma M,et al.Tolerability and efficacy ofa low-volume enteral supplement containing key nutrients in the critically ill[J].Clinical Nutrition，2011,18(17)：173-175.

[10]刘海燕,陈军贤,徐平珍，等.富含支链氨基酸的复方氨基酸液在肝硬化患者肠外营养中的作用[J].实用医学杂志，2010,15(3)：213-214.