重新发现生殖医学

唐古拉

“传宗接代”是一代代中国夫妻的头等大事，而中国不孕症患者，更为之困扰。

在1995年，国家尚未对人工辅助生殖技术形成完善的管理规范时，已经积累了十余年临床经验的妇产科医生杨菁就预见到它的巨大前景。

“不孕症当时无法解决，患者也非常痛苦。”现任武汉大学人民医院生殖医学中心主任的杨菁告诉《瞭望东方周刊》，“看到关于人工辅助生殖的资料，我就相信它是重要的发展方向。”

那一年，距中国大陆首例试管婴儿诞生已经过去了7年。

尽管如此，这位今天被誉为“1700个孩子的‘妈妈’”的生殖医学专家依然没有想到，不孕症患者的增长会在此后迅速成为世界性趋势，以致世界卫生组织将不孕列为继肿瘤和心血管疾病之后的世界第三大疾病。

日渐衰萎的人类生育力

越来越多的研究表明，人类的自然生育能力正面临空前危机。

1993年，哥本哈根大学的研究人员在总结了52年间所发表的61篇论文后发现，人类精子平均数量已由1940年的每毫升1.13亿下降至1990年的6600万，下降41.5% 。

世界卫生组织联合25个国家33个研究中心组织的一次调查则显示，全世界的不孕症患者人数为5000万～8000万，发达国家约有5%～8%的夫妇受到不孕症影响，部分地区的不孕症患病率高达30%。综合1970年以来的数据预测，估计每年还会新增约200万对不孕不育夫妇。

这样的趋势在中国也同样显著，最有说服力的证据来自我国医学教材的内容变化。

据杨菁回忆，上世纪80年代初她在医学院学习时，课本中的标准是每毫升正常精液里应含有一亿个精子。而现在的教材里，这个知识点已经被修改为每毫升1500万个。前后不过30年。

“影响生殖健康的因素有很多，其中环境污染和现代社会许多不良的生活方式对我们的生育力造成了最直接的伤害。”杨菁说。

农业化肥及除草杀虫剂中的有毒物质，装饰材料及塑料制品中所含某些化合物，以及让动物快速增肥的饲料，使人类及动植物赖以生存的土壤、水源、食物和空气受到污染，从而直接或间接地毒害了人类的生殖细胞。

环境污染带来的环境激素失衡，会干扰生物的内分泌调节，造成性别退化，这一现象很早就被生物学界所关注。

20世纪60年代中期，美国佛罗里达州发现80%的雕类失去生育能力；此后不到20年，该州又发现鳄鱼的孵化率急剧下降，且幸存的鳄鱼生殖器官明显退化，原因是临近湿地的环境激素含量增高，影响到地区生物。

同时期英国的一项调查报告也指出，生活在工厂污水排放区的石斑鱼发生了严重的雌化现象。在诺福克郡的艾尔河观测点，被调查的雄性石斑鱼群体60%出现了雌性化特征，不少石斑鱼的生殖器开始具备排卵功能，甚至出现了双性鱼。

环境激素又称环境内分泌干扰物，是指环境中存在的、能够像激素一样影响人体内分泌功能的物质。据统计，目前大约有10万种人造化学物质，每年产生千余种干扰人体内分泌调节的有害物。可以说，我们的日常生活已经浸泡在环境激素的海洋中，时刻受到侵害。

印度从1986年到1995年，男子精子数目平均下降了43%。而1995年之前的20年间，印度国内生产总值增加了2.5倍，环境污染却增加了四倍。

除了环境污染，印度学者还特别指出“现代化”的生活方式造成的不良影响：高强度、快节奏生活带来巨大压力，紧张状态和不规律的作息都会造成人体自身调节的紊乱，吸烟、大量饮酒、肥胖、性传播疾病、多个性伴侣带来的交叉感染风险、婚前性行为和日益增长的人流率等等也会显著伤害生殖健康。

此外，工业和信息化的发展也迫使我们长期生活在电离辐射环境中。“现在人们都离不开WiFi网络，手机、笔记本电脑也长时间随身甚至贴身携带，这些设备产生的辐射会影响生殖细胞。”杨菁说。

这种健康人生育力下降的趋势与经济发展周期之间的高度吻合，在中国也同样显著。

2003年7月，广西医科大学一附院人类精子库共接待了前来捐献精子的十位20多岁的健康男性，竟然100%精子不合格。综合近年各地关于人类精子库的报道不难发现，中国大学生捐精合格率仅有两成，上班族捐精合格率更低。与此相对应，我国女性妊娠问题、生殖系统疾病发病率也持续走高。

此外，女性育龄的推迟也是重要原因。

尽管目前的医学应用还无法扭转人类生育力的下降，但在这样的大背景下，以人工辅助生殖技术为核心的生殖医学成为发展最迅猛的医学领域。

生殖医学的成就与约束

从1978年7月25日全球首位试管婴儿在英国诞生，短短36年间，人工辅助生育已经发展成熟了三种主要的技术形态：

第一代技术为常规的体外受精胚胎移植（IVF），即精子与卵子在体内外人工环境中自然结合形成受精卵，再移植回到人体内正常发育；第二代技术为单精子显微注射（ICSI），与前一种相比，这种技术直接进行人工精卵结合，避免了人类生殖的自然选择过程，虽然有可能增加后代生育缺陷的发生率，但能够解决更多的问题；第三代技术以“着床前诊断”为标志，即在胚胎着床（胚胎生长于子宫进入发育程序）前对胚胎进行诊断和筛选。

“划代是民间的说法，医学术语中并没有对这些技术作代际划分。”杨菁介绍说，“卫生部对这三种技术各自实施的适应征都有非常严格的规定，除了科学考虑，这种规定也有伦理学意义，能够很大程度上避免已知的生育缺陷风险。”

作为新兴的医学领域，我国的生殖医学起步并不晚。1981年中国首个人类精子库在原湖南医科大学创立，并于2004年向社会开放自存精子服务。中国大陆首例试管婴儿于1988年3月诞生。1995年2月中国首例冻融胚胎试管婴儿诞生。

随着女性育龄的推迟、癌症患者的增加，女性生育能力保存的需求也日益增加。卵子包括卵巢组织冷冻技术逐步应用于临床。2006年1月，我国首例、全球第二例“三冻（冻卵、冻精、冻胚胎，再解冻移植入母体子宫内）”试管婴儿在北京大学第三医院诞生。2010年世界第三例“三冻”试管婴儿诞生在武汉大学人民医院。

目前，全国已经有百余个生殖医学中心能够开展常规体外受精-胚胎移植技术，且能保持稳定的成功率。中国ART衍生技术的应用范围和技术水平已处于世界前列。

与技术应用的突飞猛进相对应，以2001年卫生部第14号部长令发布《人类辅助生殖技术管理办法》为标志，我国在生殖医学领域建立起比较系统的技术规范、行业标准和伦理原则。这些法规的颁布和实施，对严防辅助生殖技术商业化，引导中国辅助生殖技术沿着健康、实用的轨道发展起到了重要的作用。

在临床上，生殖医学的应用主要体现在四大方面：一是以体外受精胚胎移植为代表的辅助生殖技术。包括体外受精胚胎移植、卵母细胞浆内单精子显微注射、遗传疾病种植前及产前诊断等；二是生殖内分泌和不孕症诊治。如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、复发性流产及部分遗传性疾病；三是宫、腹腔镜微创手术：采用宫、腹腔镜治疗子宫内膜异位症、输卵管病变、宫腔病变、多囊卵巢综合征等；四是生育力保存，即针对因恶性肿瘤放化疗及其他一些影响生育的问题为患者开展生育力保存的研究和服务。

值得一提的是，目前中国大陆和台湾都禁止使用代孕技术，也没有像部分发达国家那样设立专职的胚胎与伦理管理机构。杨菁解释说：“代孕背后往往涉及复杂的金钱交易和伦理责任划分，将会使辅助生殖技术进一步商业化。这不仅会伤害代孕妇女，也不利于代孕后代。”

尺有所短，寸有所长

尽管取得了瞩目的成就，生殖医学依然面临许多局限。这一点，身为医学教授的杨菁感受尤深。

“生殖医学是一个新兴的、边缘性的学科，它与传统的妇产科学、胚胎学、伦理学、男科学都有关联，但又都不完全相关，一个根本的挑战就是人才培养。”杨菁说。

而在行业管理中，我国也亟须建立集中统一的数据管理体系。

目前，我国辅助生殖技术的信息管理工作是盲点，虽然已经具备初步的全国管理体系，但与国外成熟发展的辅助生殖技术管理相比，缺乏准确的综合性数据，仍未能建立统一的评估标准，难以统筹管理全国范围的生殖机构。

在这方面，国外已有成熟的经验可资参考。美国生殖医学会（ASRM）自1985年起就建立了相对完善的ART数据库，随着时间的推移，数据库不断得到完善。同样，自1997年起，欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）要求其属下的各国生殖医疗机构定期分类上报ART数据。除此以外，欧洲大部分国家以及日本、以色列等国家均建立了独立的数据库，这些数据库作为全局数据的汇总，方便了科研数据的统一保存与管理，为人工辅助生殖技术的近、远期安全性的跟踪研究提供了可靠保证，也为各类规范及指南的制定提供了依据。

另一方面，生殖医学技术在临床应用中的远期安全性也需要更多时间的检验。

尽管目前辅助生殖技术解决生孩子的问题已经非常成熟，国内的很多生殖中心都保持着很高的成功率，但是采用辅助生殖手段诞生的后代今后的生长发育、遗传疾病的发生会不会受到影响，目前人类所积累的研究和经验还不足以形成共识。特别是对于辅助生育并发症、下一代生育功能等问题，我国尚缺乏严谨的科学评估和临床对照性研究。

“毕竟辅助生殖技术问世至今也不过40年，技术形态也在不断更新，健康个案的成功还不足以排除所有风险。”杨菁说，“科学验证需要一个足够规模的群体作为对象，将它们健康指标的畸形、疾病的发生率作长期追踪，并与正常人群作对照。”

当然，生殖医学不仅局限于人工辅助生殖，它的许多衍生技术也在其他方面造福人类。比如在肿瘤年轻化趋势下，胚胎体外保存技术对于肿瘤患者的生育力保持具有重要意义。同样，对胚胎干细胞的研究也具有革命性的前景——生殖医学筛选中可能存在无效用的胚胎，如果能诱导这些胚胎形成的干细胞发育成其他细胞类型，就能极大地改善临床治疗。

“不过这些衍生技术还不成熟，有些也面临着伦理学建构的问题，需要持续的投入和努力。”杨菁说。