“宝宝”病历档案的构成及建档必要性

朱桂玲

[摘 要]每个妈妈都希望自己的宝宝健康成长。笔者依自身的经历，提出建立宝宝病历档案，为宝宝的健康加分。文章指出了建立宝宝病历档案的必要性，并就如何建立宝宝病历档案及注意事项提出了自己的建议。

[关键词]病历档案；症状；护理；健康

成为妈妈后，最揪心的事莫过于宝宝生病。发蔫、黏人、排队、吃药、打针、哭闹……对于新手妈妈来说就是现实版的“步步惊心”。在有了几次带宝宝就诊的经历后，我认为为宝宝建立病历档案很有必要。

一、建立宝宝病历档案的必要性

（一）有利于准确描述病情

家长估计都有过这种体会，如今给孩子看病实在太难了！看病挤、排队长、专家少，往往是“排队三小时，看病三分钟”。在这种情况下，不少妈妈对着医生总不能流畅地陈述宝宝的病情，一则看病时间紧，来不及细述；二则记忆力有限，不可能原原本本地将发病期间的全部情况告诉医生。据统计，84%的人走出医院的大门之后，才想起来很多应该问医生的问题还没有问。[1]有了详细的病历档案就简单多了，对着自己记录的症状和用药情况讲一遍，或是呈给医生看，条理清晰的记录能提供给医生诊断的线索。

（二）指导家长正确护理

虽然现在很多医院都实行病历双轨制，但是对于妈妈来讲，宝宝身体不舒服的时候，清晰的纸质病历还有很好的参考作用。但是很多医生在医院病历薄上的记录是非常简短扼要的，不少医生写的字一般人还看不懂，时间一长，患病期间的记忆模糊了，医生记录的“天书病历”也不能起到提示的作用。据统计，约有20%的人回到家里就忘记了药该怎么吃，孩子该怎么护理。[2]自己建的病历可以附上医院打印病历单，能给妈妈提供清晰的提示作用。

（三）保证病历连续性

据统计，63%的人在孩子的一次病程中，去过2-3家医院或看过2-3个医生，不但频繁换医院，还频繁换药。[3]这样就导致宝宝病历分散保管，使病历失去了疾病发生和发展以及医治的连续性记录。而自己建的病历档案可以更加准确、完善，更具连续性和系统性，医生则可以通过宝宝以前的系统病历了解到宝宝既往史和曾经用药情况，在此基础上更了解宝宝体质，有利于医生做出正确诊断。

（四）反映宝宝成长的珍贵记录

从呱呱坠地到嗷嗷待哺，从咿咿学语到蹒跚学步，欢笑、哭闹、耍怪、生病……宝宝的每一个变化，每一步成长，都深深牵动着父母的心。而这每一步成长都是以后的回忆，每一个过程都应成为我们收藏的记忆。生病是宝宝成长过程中不可避免的经历，病历档案也是宝宝健康档案和家庭档案的重要部分，是反映宝宝成长的珍贵记录，值得我们去用心记录。

二、宝宝病历档案的构成

一般来讲，病历档案是人们在医院就医期间形成的全部医疗档案，即人们就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录（包括各种文字、图表，以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等）。而本文所指的宝宝病历档案是妈妈在传统病历档案基础上添加自己症状描述、用药情况、就诊记录和护理心得并进行整理和排序的资料总和。

（一）症状描述

症状描述可以主要记录以下几个方面：

症状：主要症状，如咳嗽、发烧、腹泻等，发病时间，持续时间，程度，伴随症状等。

体温：如有发烧，应该记录下每次测量体温的时间和测量结果。

大小便情况：次数、颜色及质地。

饮食情况：包括食欲情况和每日吃的主、辅食数量。

精神状况：兴奋、正常还是萎靡不振。

活动情况：参与了哪些活动，活动量有何变化，活动后反应如何。

睡眠的时间长短：睡眠时间有无变化，睡觉时的状态。

（二）就诊情况

医生记录的病情描述，医生的诊断结果，处方药品名称，服用的剂量和次数，家庭护理事项等，如进行了检查和化验，最好将化验单、检查报告复印一份并贴起来。为了预防“天书病历”，笔者每次就诊后都要打印一份病历清单（医院电子病历纸质版），上面明确写有诊断结果，所开的药，服用剂量和次数等，参照起来很清晰。

（三）用药情况

就诊前自己给宝宝服用了什么药，各种药用后有什么反应；就诊后用哪种药感觉良好有效果，用哪种药有不良反应或过敏，都要记录下来，再次就医时，提供给医生，避免重复用药和药物间不必要的不良反应；家中常备什么药最好也记录好，以免医生重复开药。

（四）心得

疾病的症状、特点总结，自己在宝宝患病期间每日的护理经验、教训，可作为日后家庭护理的参考。如宝宝发烧几次后，就可以总结出什么样的物理退烧发方法对宝宝比较有效，什么样的情况下要赶紧就医，什么情况下要注意观察、不要急于就医等，以免护理不当使宝宝受到交叉感染等。

三、注意事项

（一）谨慎判断

自己记录的病历可作为日后家庭护理的参考，但是却不能完全作为用药的依据。对妈妈来讲，最重要的是要日常照顾好宝宝，平常多积累经验，多看书，多了解宝宝健康常识，宝宝生病时，一定要谨慎判断，在不能及时联系到医生的情况下，可以先和以前情况对照，如果症状是以前反复发生过的，可参考以前情况用些成分简单的家庭常备用药，能不用药尽量不用，或尽可能地咨询医生后用药，以保证用药安全。

（二）及时整理

照顾宝宝的确是件不容易的事，事多而繁杂。每次生病以及就诊过后都要及时进行记录和整理，以免忙于其他事情后，就想不起来或者记不清楚细节，这也是对自己的细心、耐心、爱心的一种考验。

（三）妥善保管

当一个病历本使用完后，要妥善保管，最好能装订成册，以便在旧病复发时，帮助医生及时作出正确的诊断。

参考文献：

[1][2][3]就医有学问看病有窍门[N].南京日报，2011年9月6日星期二.