APACHEⅡ评分在预测百草枯中毒预后中的应用

习秀霞，李景荣，程景林

(安徽医科大学第二附属医院急诊内科，安徽合肥 230601)

急性百草枯中毒是急诊科常见的急危重症，临床上以口服百草枯中毒较多见，因其致死量小，无特效解毒药，急性百草枯中毒病情进展快、病死率极高，早期准确评估急性百草枯中毒的预后对于判断病情发展及治疗方案的制定具有重要意义。急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。本研究回顾性分析了我院救治的41例急性百草枯中毒患者的相关临床资料，以探讨APACHEⅡ评分在预测百草枯中毒患者预后中的价值及影响患者预后的因素。

1 临床资料

1.1 对象 收集安徽医科大学第二附属医院急诊重症监护病房(EICU)2010年6月—2013年9月期间收治的急性百草枯中毒病例41例。纳入标准:患者系口服20%百草枯原液中毒，未合并其他药物中毒;入院后进行了洗胃、血液灌流等我科制定的统一诊治方案;对于已出院患者进行电话随访，明确自发病后3个月时的转归(存活或死亡)，需排除百草枯中毒以外的其他原因导致的死亡;APACHEⅡ评分信息完整，缺项小于2项。

1.2 诊治方案 急诊予以清水洗胃(洗胃液大于10 000 mL);入院后3 h内立即行首次血液灌流(应用HA230树脂血液灌流器灌流，血流量150～200 mL·h-1，灌流2～3 h)，次日起每日行一次血液灌流，至少连续5次;大剂量甲强龙及环磷酰胺冲击治疗3 d，3 d后激素减量，连续应用14 d;口服活性炭、蒙脱石散吸附，口服甘露醇、乳果糖导泻;静脉应用抗氧化药物(丹参酮、维生素C、还原型谷胱甘肽)及抑制全身炎症反应药物(血必净、乌司他丁)，连续应用不少于14 d;出现肝、肾、胰腺、心肌等脏器功能损害时，积极对症治疗;早期不吸氧，氧分压小于40 mmHg时予以吸氧，酌情予呼吸机辅助通气。所有患者入院后急诊行血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、心肌酶、凝血功能、动脉血气分析、肺部CT等检查，于入院后第3天、1、2、4 w定期复查肺部CT。

2 方法

2.1 收集一般情况 收集41例患者的年龄、性别、服毒量、服毒至就诊时间、死亡患者服毒后存活时间、转归、住院期间脏器功能损害等情况。患者脏器功能损害的诊断标准参照俞森洋提出的诊断标准［1］。

2.2 采集APACHEⅡ评分 收集41例患者最初24 h内各项指标的最差值，填写APACHEⅡ评分量表，量表参照《实用重症医学》［2］。

2.3 分组 根据患者转归分为死亡组和存活组，比较两组在APACHEⅡ评分等各方面的差异，探讨APACHEⅡ评分与转归的相关性及影响患者转归的因素;根据服毒剂量，将患者分为＜30 mL组、30～50 mL组、＞50 mL组，比较三组的的预后，探讨服毒量与预后的关系。

2.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验，双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般情况及脏器功能损害情况统计 41例患者中，男性18例，女性23例;年龄14～73岁，平均年龄(35.4±16.6)岁;服毒量5～250 mL，平均服毒量(89.3±73.8)mL;存活15例，死亡26例，死亡率63.4%;服毒至就诊时间0.5～13 h，平均(3.4±2.7)h;26例死亡患者服毒后存活时间3 h～22 d，平均存活时间(2.6±4.3)d;APACHEⅡ评分0～59分，平均(15.2±11.3)分。41例患者住院期间合并脏器功能损害情况统计如下:急性肺损伤发生率最高，为82.9%(34/41)，急性肾损害发生率68.3%(28/41)，急性胰腺炎发生率36.6%(15/41)，急性肝功能损害发生率39.0%(16/41)，消化道出血发生率14.6%(6/41)。

3.2 影响患者转归的因素分析 见表1。两组在男女比例、年龄、服毒至就诊时间等方面无统计学差异(P＞0.05);在服毒量、急性肺损伤发生率及APACHEⅡ评分等三方面有统计学差异明显高于存活组(P＜0.01)。

表1 存活组与死亡组的比较

3.3 服毒量与预后的关系 见表2。服毒量＜30 mL组、30～50 mL组、＞50 mL组死亡率分别为10.0%、72.7%、85.0%，急性肺损伤发生率分别为40.0%、90.9%、100.0%，＜30 mL组的死亡率、急性肺损伤发生率均明显低于后两组(P＜0.05)，后两组之间的死亡率、急性肺损伤发生率均无统计学差异(P＞0.05);三组的APACHEⅡ评分、死亡患者存活时间存在显著差异，服毒量越大，APACHEⅡ评分越高(P＜0.01)，存活时间越短(P＜0.05)。

表2 不同服毒量组之间的预后比较

4 讨论

百草枯(paraquat，PQ)，化学名 1，1＇-二甲基-4，4＇-联吡啶阳离子盐，是有机杂环类接触性除草剂，对人畜具有极强的毒性，口服致死量小，约 3～4 mg·kg-1，致死率极高。1991—2008年我国因百草枯中毒死亡人数达4 000例，死亡率达47.79%［3］。本研究41例患者中，存活15例，死亡26例，死亡率达63.4%。

百草枯中毒可导致多脏器损害，如急性肺损伤、急性肾损害、急性肝损害、急性胰腺炎、上消化道出血、急性心肌损伤、凝血功能障碍等［4］。超大剂量中毒患者短期内死于多器官功能衰竭;中、重度中毒患者主要表现为急性肺损伤，2～3 w进展为不可逆肺间质纤维化，最终死于急性呼吸窘迫综合征，是百草枯中毒患者的首要死亡原因［5］。百草枯对肺组织具有较强的亲和力，吸收后主要蓄积于肺组织，在肺组织中的浓度是血液中的10～90倍。百草枯毒素被肺泡I、Ⅱ型细胞主动摄取和转运，线粒体还原酶Ⅱ、细胞色素C还原酶催化，产生超氧化物阴离子自由基及过氯化氢等，引起细胞膜脂质过氧化，造成细胞肿胀、变性、坏死，抑制肺泡表面活性物质的形成，导致严重的肺水肿、肺组织感染、肺内弥漫性血管内凝血和肺透明膜形成等一系列呼吸窘迫综合征的病理改变［6］。百草枯中毒所致肺损伤早期表现为肺充血、水肿，肺部CT可见双肺磨玻璃样密度影(图1)，后期主要表现为肺实变和肺纤维化(图2)，可出现气胸(图3)、胸腔积液(图4)、纵隔气肿、皮下气肿等改变，最终导致呼吸衰竭而死亡。本研究得出，百草枯中毒所致的脏器功能损害中，急性肺损伤发生率最高，达82.9%，且死亡患者的肺损伤发生率明显高于存活组，故急性肺损伤的发生是影响患者最终转归的重要因素。

图1 中毒1 w

图2 中毒2 w

图3 中毒2 w，右侧气胸

图4 中毒2 w，右侧胸腔积液

对百草枯中毒严重程度的评估，目前国内外尚没有较好的公认的判断标准。近年来有研究［7-8］表明APACHEⅡ评分可作为评估百草枯中毒患者危重程度和预测预后的指标。APACHEⅡ评分系统于1985年由Knaus等［9］推出，由于APACHEⅡ评分所反映的正常生理指标的偏离程度与多种内科和外科疾病病死率密切相关，目前已成为世界上应用最为广泛的危重病预后评价系统［10］。APACHEⅡ评分总分值0～71分，包括三部分:慢性生理评分(APS)0～60分，年龄评分0～6分，慢性健康评分(GPS)2～5分，总分值越高预示病情越重。本研究收集了我院救治的41例急性百草枯中毒患者入院24 h以内的 APACHEⅡ评分，发现 APACHEⅡ评分与患者死亡率、存活时间、急性肺损伤发生率均呈相关性，对于评估百草枯中毒患者的预后有较好的预测价值。需要指出的是，本研究中APACHEⅡ评分仅采集的是入院24 h以内的评分，李凤春等［11］在关于APACHEⅡ动态评分方面的研究证实，动态连续的APACHEⅡ评分能够更准确评估百革枯中毒的病情及预后。

影响百草枯中毒预后的因素有很多，如服毒量、首次血液灌流时间、灌流次数、洗胃时间、就诊时间等，其中，服毒量与患者预后关系最为密切，国内多项研究［12-13］均证实了这一点。宋斌等［14］研究表明，服毒量大于20 mg·kg-1时死亡率明显升高，大于10 mL时死亡率高达75%。本研究亦探讨了服毒量与预后之间的关系，结果表明，服毒量直接影响百草枯中毒的预后，小剂量组(＜30 mL)的死亡率及肺损伤发生率明显小于中等剂量(30～50 mL)及大剂量组(＞50 mL)，且存活时间延长，预后明显优于后两组。同时，本研究证实，当服毒量大于30 mL时，患者死亡率、肺损伤发生率显著升高，预后与服毒剂量无明显相关性。故对于服毒量小于30 mL的患者，把握治疗时机，做到积极及早治疗，能为患者赢取更大的生存机会。

［1］ 俞森洋.SIRS、sepsis、严重 sepsis和 MODS的诊断标准［J］.临床肺科杂志，2009，14(1):1-2.

［2］ 刘大为.实用重症医学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:1026-1028.

［3］ 张宝兰，姚 朗，欧 艺.1991～2008年我国百草枯中毒文献分析［J］.中国急救医学杂志，2010，30(2):139-141.

［4］ 任 艺，孙宝迪，杨志洲，等.急性百草枯中毒后早期并发症的特点及其与预后的相关性分析［J］.中国急救医学，2013，33(1):39-42.

［5］ 胡蓬勃，许 玲，王晓宇，等.百草枯中毒患者肺纤维化的临床分析［J］.河北医药，2012，34(11):1687-1688.

［6］ 李庆祝，翟 建，何金泉.百草枯中毒胸部HRCT影像征象的认识［J］.皖南医学院学报，2012，31(5):415-417.

［7］ 谭国家，李莹洁.SOFA评分与APACHEⅡ评分对百草枯中毒预后的研究［J］.中国现代医学杂志，2010，20(6):851-853.

［8］ 邹鑫森，李 峥，李其斌.应用APACHEⅡ在百草枯中毒评估的研究［J］.蛇志，2010，22(4):349-350.

［9］ Knaus W，Draper EA，Wanger DP，et al.APACHE Ⅱ:a severity of classification system［J］.Crit Care Medicine，1985，13(10):818-829.

［10］张赟华，王益斐，朱伟东，等.改良APACHEⅡ评分在急性百草枯中毒预后早期评价中的应用［J］.浙江中西医结合杂志，2012，22(1):28-30.

［11］李凤春，姚 明，王 煜.连续APACHEⅡ评分对百草枯中毒病情及预后评估的意义［J］.山西医药杂志(下半月版)，2013，42(6):654-655.

［12］王良慧，张 泓，戴成才，等.急性百草枯中毒预后影响因素的临床分析［J］.安徽医药，2013，17(2):249-251.

［13］王敬灵，曹书华，王勇强，等.百草枯中毒预后因素分析［J］.中国慢性病预防与控制，2011，19(2):201-202.

［14］宋 斌，李海燕，曾 燕，等.百草枯中毒的相关预后因素分析［J］.现代预防医学，2013，40(8):1571-1573.