强化降糖方案联合左卡尼汀治疗2型糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病98例

马丽荣

(北京市朝阳区第二医院，北京 100022)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是糖尿病的主要死亡原因，糖尿病是冠心病的独立危险因素，与心血管疾病之间存在着相同的发病基础，糖尿病会增加心血管疾病的发病率及病死率[1]。笔者应用强化降糖方案联合左卡尼汀治疗2型糖尿病合并冠心病，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院2012年1月至2013年1月收治的糖尿病合并冠心病患者196例。纳入标准:均符合第7版《内科学》中2型糖尿病诊断标准[2]，即空腹血糖不低于7．0 mmol/L;糖尿病症状加任意时间血糖不低于11．1 mmol/L;OGTT 2 h血糖值(2 h PBG)不低于11．1 mmol/L;符合世界卫生组织(WHO)制订的《缺血性心脏病的命名和诊断标准》[3]中冠心病的诊断标准;符合知情同意原则;病程大于3个月。排除标准:1型糖尿病;继发性糖尿病;2型糖尿病合并严重并发症;合并有严重肝、肾功能不良;急性感染期;3个月内接受激素治疗的患者。采用随机数字表法将其分为两组，各98例。治疗组中，男48例，女50例;年龄41～82岁，平均(64．36±8．12)岁;病程 13．6～178．8 个月，平均(83．21±6．73)个月;空腹血糖平均值为(10．64 ±2．16)mmol/L。对照组中，男 51例，女 47例;年龄 43～79岁，平均(65．45±8．28)岁;病程 13．1 ～179．3 个月，平均(82．32 ±6．78)个月;空腹血糖平均值为(10．37 ±2．33)mmol/L。两组患者的性别、年龄、病程及空腹血糖等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

对照组给予胰岛素强化降糖方案，即三餐前皮下注射门冬胰岛素[丹麦诺和诺德公司，批准文号为J20050097，规格为3 mL∶300 U(特充)]0．5 ～1．0 U/(kg·d)，临睡前皮下注射长效胰岛素(甘精胰岛素来得时注射液，法国赛诺菲安万特公司，批准文号为 J20090113，规格为 10 mL ∶1 000 U)0．5 ～1．0 U/(kg·d)。治疗组在对照组治疗基础上，加用左卡尼汀注射液(瑞阳制药有限公司，批号为050801，规格为1 g∶10 mL)治疗，左卡尼汀注射液10 mL+0．9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，1日1次，1周为1个疗程。两组均连续治疗1年。两组患者均禁食8～12 h，于清晨采血，测空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血红蛋白 (HbA1C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。血糖测定用葡萄糖氧化酶法，HbA1C测定用放射免疫法。治疗后随访1年，记录随访期间心血管不良事件的发生情况，计算其发生率。心血管不良事件的发生情况包括心肌梗死、卒中、接受血运重建术、猝死[4]。治疗后分别统计两组不良反应的发生情况。

1．3 疗效判定标准[5]

显效为血糖保持稳定，上升或下降范围小于5%;心功能不全的症状明显缓解，心绞痛及心率失常发作减少，频率均小于入院前的50% 以上;有效为血糖保持稳定，上升或下降范围小于10%，心功能不全症状有缓解，心绞痛及心律失常发作减少，频率均小于入院前的30%;无效为血糖不稳定，心功能不全症状无明显减轻，心绞痛及心律失常发作次数无明显减少。总有效率=显效+有效。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表4。治疗过程中，两组均无明显不良反应。

表1 两组患者治疗前后血糖变化比较(，n=98)

表1 两组患者治疗前后血糖变化比较(，n=98)

FBG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L) HbA1C(%)组别治疗组对照组t值治疗前10．64 ± 2．16 10．37 ± 2．33 0．8413＞ 0．05治疗后6．17 ± 2．39 7．32 ± 3．17 2．8676＜ 0．01 P t值P t值P 13．736 3 7．674 6＜ 0．01＜ 0．01 12．454 8 9．054 6＜0．01＜0．01 16．312 9 13．499 0＜ 0．01＜ 0．01 t值P治疗前15．16 ± 4．38 15．47 ± 5．16 0．4534＞ 0．05治疗后8．66 ±2．74 9．95 ±3．13 3．0699＜ 0．01治疗前10．12 ± 1．29 10．28 ± 1．02 0．96＞ 0．05治疗后7．16 ± 1．25 7．94 ± 1．38 4．147＜ 0．01

表2 两组患者治疗前后血脂变化比较(mmol/L，n=98)

表3 两组患者临床疗效比较

表4 两组患者心血管不良事件发生率的比较[例(%)]

3 讨论

2型糖尿病是以血糖水平显著升高为特征的代谢性疾病，涉及全身大、小血管，能引起多系统损伤，包括心脏、脑、眼、肾的慢性进行性血管病变[6]。冠心病是糖尿病的大血管合并症，有报道显示，糖尿病并发冠心病高达72．3%，约50% 的2型糖尿病患者在就诊时已患有冠心病，且糖尿病本身又可加速冠心病的发展[7]。这是由于糖尿病与冠心病有高胰岛素血症或胰岛素抵抗这一共同的发病基础，糖尿病患者高血糖、肥胖、血脂紊乱等相互作用，共同促进动脉粥样硬化的发生及发展，使冠心病发病率增高[8]。在2型糖尿病的多种心血管危险因素中，脂代谢异常起着核心作用，脂代谢紊乱引起组织细胞结构和代谢障碍，其对冠状动脉血管的损伤，是导致冠心病的主要原因。脂代谢异常主要表现为血浆TG水平升高，HDL-C水平降低及LDL-C水平升高三联征[9]。本试验中，2型糖尿病合并冠心病患者在治疗前其血脂明显异常(TG，LDL-C水平增高，HDL-C水平降低)，表明2型糖尿病合并冠心病存在脂代谢异常，其中TC过高时容易沉积在动脉壁上，直接导致动脉粥样硬化的发生;LDL-C的糖基化损害了肝细胞上受体对其识别而使其代谢减慢，并通过另外受体结合而被巨嗜细胞优先吞噬和降解，使其堆积在巨嗜细胞内成为泡沫细胞而促进动脉粥样硬化斑块的形成;TG增加，脂蛋白氧化，脂蛋白酶活性增高，致氧化蛋白成分和小而密的LDL增加，这些也是血管内皮细胞和平滑肌细胞的胞质毒性形成及参与动脉粥样硬化形成的可能机制，这些都可加重CHD。

胰岛素强化治疗可最大程度地解除糖毒性，同时抑制脂肪分解，减轻脂毒性，改善脂代谢，抗炎和抗动脉粥样硬化作用，改善胰岛素抵抗和保护β细胞功能，同时兼有血管保护效应[10]。本试验中，采用三餐前皮下注射门冬胰岛素，临睡前皮下注射长效胰岛素，模拟人体生理性的胰岛素分泌，有效地将24 h血糖控制到正常水平，减少严重低血糖危险。

左卡尼汀又称左旋肉碱，是改善细胞能量代谢的制剂，主要功能是促进脂类代谢，加速心肌细胞脂肪的β氧化，进而加速三磷酸腺苷(ATP)的产生，提高心肌细胞的ATP水平，有强大的抗心肌疲劳作用。冠心病患者心肌缺血时能量供应不足，心肌细胞结构和功能严重受损，线粒体内左卡尼汀的含量减少，游离脂肪酸等有害物质在心肌细胞内堆积，导致心肌细胞内ATP和磷酸肌酸减少。因此，外源性补充左卡尼汀可使心肌能量代谢得到有效的增加，其通过抑制糖酵解和细胞内钙超载，可有效保护缺血心肌再灌注损伤。左卡尼汀不仅能改善冠心病患者心肌代谢和左室功能，还能防止和减轻心肌细胞重塑，减慢心脏扩大的进程[11]。

本试验结果表明，治疗后治疗组的血糖、血脂水平明显优于对照组。治疗组患者的总有效率为80．61%，明显优于对照组的61．22%。两组在治疗过程中均未出现明显不良反应，在治疗后1年内发生心血管不良事件的情况无明显差异。

综上所述，应用强化降糖方案联合左卡尼汀治疗2型糖尿病合并冠心病能显著改善血糖和血脂水平，有较好的临床疗效，且不良反应少，值得临床应用。

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