财险公司理赔环节风险管控研究

韩晓强

摘 要：财险公司理赔环节的风险是所有环节风险中最大的风险，本文对财险公司理赔环节存在的风险问题进行分析，并提出了相应解决对策。

关键词：财险公司 理赔 风险管控

中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）03（c）-0167-01

财险公司如果要实现对业务流程全面监管以达到降低风险发生的目的，就必须对待理赔流程中的细节性问题展开分析，具体的说，就是要对理赔业务中所涉及到的定损复核、医药费用的审核、疑难案件等的具体调查、理赔之后的后续调查、对定损人员行为的管理等诸多环节，建立全面的监督网络，尤其对于车险的具体查验和损失程度核定、医疗事故审验等环节，要对其工作流程中的风险具体分析，科学测算，尽量减少理赔流程中的非必要支出。

1 财险公司理赔环节的风险

1.1 公司内部的业务发展方向与理赔、管理存在冲突

伴随着各个财险公司的发展，内部整体的提高，保费业务的宣传也是得到良好的业绩。农业方面的保险、人身意外险、车辆方面的保险在业务中的比列逐步在增大，目前已经占据整个公司业务中相当大的比例。由于人们对保险的重视度在增加，这些保险也是公司未来发展中不可或缺的支柱，这些业务中，理赔案不断增加、涉及金额比较大，但是理赔的地区却比较分散，同时客户对业务要求也在增高。但是由于发展时间的原因，许多财险公司内部的工作能力、管理等方面还存在缺陷，跟不上业务扩展的速度；同时工作人员能力欠佳，而且存在层次不齐情况，造成理赔中的金额出现错误；公司为此进行的控制措施在实际的操作中也造成了公司整体发展的不和谐。

1.2 费率的减少，承保的责任加大导致理赔工作的难度加大

由于财险公司的增加等因素导致费率的减低，但是公司的责任却在增大。财产公司应理赔的金额、承担的责任与客户支付的保费已经不成比列，因此很多公司都在解决理赔整个过程的成本与效益之间的关系，但是控制这种现象的难度很大。在民生的人身保险中，由于保障制度的逐步完善，人身受到伤害时需要赔付的金额更是增多，上升趋势过快。若不能及时应对赔付的变化和发展，就会造成公司的成本增加。

1.3 理赔的过程中管理水平出现问题，增大风险几率

当前发展环境下，财险公司内部的业务成绩与管理水平存在冲突。在管理体系中，由于理赔的过程过于繁琐，问题过多，各个部门对责任不能进行有效的划分，部门的权利不能发挥，部分之间合作能力较差，整个内部缺少统一的规划；在监察、审批部门中，对理赔的各个环节没有严格勘查、要求，对赔付的金额没有标准的规范，对整个理赔的控制能力不足；在车辆的赔付过程中，对修理厂的整个流程缺乏监督，对修理所需配件等的价格没有进行充分考核。这些问题的存在，都增加了管理中的风险，造成公司成本的增加。

2 理赔环节的风险管控

2.1 控制支付赔款的风险

保险公司是专门针对风险来经营的企业，公司能否长期健康稳定的生存下去，需要敏感的感应理赔风险的变化，所以，需要整体预测并分析理赔的未来发展的前景，然后拟定针对性强的预防方案。处理理赔风险的做法不可引用统一的准则，因为产生理赔风险的因素带有很强的繁杂性，此外这也与传统的时政和制度等因素有关。故而，要坚持“长期有利、短期有效”这一原则，去起草对应的切实可行的方案，从而划清工作的权利与义务，增加管控理赔风险的强度。以下是详细的监管举措。

2.2 成立赔付监管系统、营建内控合规的文化

内控合规乃财险公司实施赔付工作的基础与保障。所以唯有成立赔付监管体系和建立内控合规文化方可保证财险公司能够正常运作赔付工作。（1）对赔付合规文化的强力宣传，对“内控合规创造价值”这一理念进行积极宣传，在赔付工作的每一细节中都要切实做到内控合规，组建赔付的内控合规文化；成立审批赔案职责制，对违规反纪的行为，要做到追究问责。（2）IT系统是控制关键风险点。可试着将IT技术引用赔付的核心系统里，稳健的制定控制违规赔付的标准，对违规赔付行为实行刚性的IT管控手段；借助网上查询赔案、远程定损、银行卡赔付等赔付手段强化对查勘、定损等重点环节理赔违规行为的及时发现作用。（3）开展针对性的理赔合规检查和管理。加强对核查发现违规案例的警示教育，进一步提高理赔队伍的守纪和责任意识，进一步加强以理赔纪律与合规经营为重点的赔案核查工作；针对各类不同的理赔违规行为，通过组织定期的核查工作，加大对违规行为的分类核查力度和打击力度；严格管理公估机构。针对审计发现的公估违规违法问题，要进一步严格规范，如规范合作公估机构的准入管理、规范公估机构的聘请流程、规范公估费用列支管理等。

2.3 加强对理赔关键环节的管理

（1）是细化车险的核定程序，优化查验工作效率，对于定损行为实施分离，制定严格的定损核定和理赔标准，强化审核工作，实现核损在理赔款项中的所占比值。（2）是对于报价行为强化管理，尽量减少报价中的水分，提升报价对于理赔行为的指导性作用。（3）是对于一经查实的虚假骗赔案件要进行严厉打击，并积极与公安部门联合，提升全体员工的警惕性和防范意识。（4）是对于医疗事故的理赔工作要进行后期跟踪回访，尤其要实现医疗机构对于医疗费用的审核，避免不符合规定的费用支出。（5）是对于具体开展车辆维修的厂家，要加大费用支出的行为管理，要通过专业人员对公司的汽车修理流程实施定期检阅，对于那些故意增多维修费用、欺骗财险公司以获取不正当利益的修理厂，要立即终止合作，实现对汽车4S店和修理长理赔车辆的费用控制。

2.4 加强对理赔环节利益漏出的管理，减少不合理赔付

（1）应当大力提升理赔人员的专业技能，强化团队的整体素质提升，要加大与客户的沟通力度，在严格执行公司制度的同时要能够对客户的损失进行合理弥补，积极争取客户对公司的继续支持。（2）是对于数额较大的理赔案件，或是存在疑点的理赔案件，进行具体查验和赔款确认时，要积极申请上级部门的指导，同时根据实际状况邀请其他的评估机构适时加入；确保理赔行为的标准可靠、行为规范、责任定位准确，以此来进一步提升员工的专业能力，实现对于理赔成本的合理控制。（3）要定期进行工作总结，对过往的各类理赔案件进行自查，各部门之间互查，积极查找工作流程中有可能进一步控制的环节。（4）积极与其他部门与公安局、交管部门等进行联合，实现对信息的交流和共享，实现理赔标准的合理化、精细化。

3 结论

通过研究本文认为财险公司在理赔环节存在公司内部的业务发展方向与理赔、管理存在冲突、费率的减少，承保的责任加大导致理赔工作的难度加大、理赔的过程中管理水平出现问题，增大风险几率等风险。并根据这些风险提出了相应的解决对策：成立赔付监管系统、营建内控合规的文化、加强对理赔关键环节的管理、加强对理赔环节利益漏出的管理，减少不合理赔付。

参考文献

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