微型钛板坚固内固定联合颌间牵引治疗颌骨骨折的临床疗效观察

陈 宇，罗小玲，杨 荣

(四川省什邡市人民医院口腔科，四川 什邡 618400)

颌骨骨折包括上下颌骨骨折及颧骨、颧弓骨折，是口腔颌面外科常见的疾病之一，占颌面骨折的55%～72%，近年发生率有持续上升趋势。该部位骨折后严重影响颌面外形和语言、咀嚼、吞咽、呼吸甚至视力等重要功能，给患者造成严重的身心伤害［1］。颌骨骨折传统的治疗方法是不锈钢丝骨内固定术及颌间结扎固定，固定时间长，口腔卫生差，进食受限，固定稳定性较差，异物排斥反应较大，且需要再次手术取出内固定等。随着组织工程研究进展和骨折固定材料的革新，微型钛板内固定以其生物组织相容性好，可早期恢复口颌功能及减轻患者痛苦等诸多优势，弥补了以往颌骨骨折治疗方法的不足而逐渐广泛应用于颌面骨折的治疗［2］。我科自2008年以来，采用微型钛板坚固内固定联合颌间牵引治疗颌骨骨折患者，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月至2011年6月在本院就诊的121例颌骨骨折患者，其中男72例，女49例，年龄18～67岁，平均年龄48岁。致伤原因:车祸伤78例，占64.46%，打击伤21例，占17.35%，坠落或跌倒伤 18例，占 14.87%，其它4例，占3.3%;单纯性骨折76例，多发性或粉碎性骨折45例。按照随机数字表法将患者分为观察组(62例)和对照组(59例)。术前均行影像学检查(全口曲面断层片、颌骨螺旋CT三维重建片)以明确诊断。观察组进行微型钛板坚固内固定联合颌间牵引术治疗，对照组单纯采用微型钛板坚固内固定手术治疗。两组治疗前性别、年龄及骨折部位等资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 选用材料 内固定钛板采用上海双申医疗器械有限公司生产的上颌骨微型钛板(型号ZZ02、ZZ03、ZZ04、ZZ05)及钛钉(颅颌骨内固定螺钉HA 1.5 mm)，下颌骨微型钛板(型号 ZZ17、ZZ18、ZZ19、ZZ20、ZZ21、LZ21、LZ22)及钛钉(颅颌骨内固定螺钉HA 2.0 mm)以及配套手术器械。颌间弹性牵引外固定牙弓夹板采用张家港市城东医疗器械厂生产的带钩不锈钢牙弓夹板。

1.3 治疗方法 121例患者术前均使用螺旋CT扫描并进行三维重建，螺旋CT三维重建成像摄影手段精确地重建骨折后的错位关系，特别对设计手术方案有较大帮助，同时又能获得更好的美观效果［3］。并在身体情况允许及可配合情况下行牙周洁治，手术均采用经鼻气管插管全麻或经气管切开导管全麻，依据骨折的位置以及是否为开放性损伤选择合适的手术入路。对于开放性骨折，手术入路尽量从原颜面部软组织创口或稍加延长，同期行颌骨骨折坚固内固定术。充分暴露骨折端，清除碎骨片、血凝块及肉芽组织。对于闭合性骨折，上颌骨Le FortⅠ型骨折一般采用口内上颌骨相应前庭沟黏膜切口，上颌骨Le FortⅡ型骨折、颧骨颧弓骨折及眶周骨折，则根据不同情况采用冠状、半冠状或相应皮肤微切口，显露骨折部位后复位骨折，特别注意咬牙合关系的恢复及张口度的改善情况。一般下颌骨正中和颏孔区骨折采用下颌前庭沟切口，下颌角部及升支骨折采用下颌下或下颌后切口。根据骨折具体情况选择合适的钛板，上颌区可用单枚微型板。下颌骨折多为2枚小型板，较稳定部位可用1枚小型板，辅助颌间牵引。放置钛板时，应尽量与骨折线垂直，以取得最佳固位效果，将钛板予以适当弯曲并与骨面贴合，钛钉固定，分层对位缝合创口。观察组术前辅以颌间牵引术治疗，术中均打开颌间牵引，患者清醒视咬合关系恢复情况决定是否去除颌间牵引，术后牵引时间不超过三周。两组术后抗生素治疗至体温降至正常后36～72小时。术后患者给予半流质饮食，并每日使用洗必泰液嗽口。分别在术后1、3、6个月复查全口曲面断层片、颌骨螺旋CT三维重建片，观察骨折线对位愈合情况，检查咬合关系及开口度等情况。

1.4 观察指标及判定标准 通过临床检查及X射线及螺旋CT检查评价疗效，临床检查包括伤口愈合情况、术后咬合关系、张口度、神经损伤、面部对称等。术后1周、1月、3月、6月分别对患者进行随访，观察患者骨折线对位愈合情况、开口度及咬合恢复情况。临床疗效分为三个等级进行判断［4］:优:1周左右伤口Ⅰ期愈合，术后1个月骨折线对位对线良好，骨折线清晰可见，3个月骨折线对位对线良好，骨折线已模糊，骨痂呈不均匀影像，6个月颌骨完全恢复为解剖学形态，咬合关系良好，颜面无畸形，无牙齿损伤、感染等并发症出现;良:1周左右伤口Ⅰ期愈合，术后1个月骨折线对位对线基本良好，骨折线清晰可见，3个月骨折线对位对线基本良好，骨折线已模糊，骨痂呈不均匀影像，6个月颌骨大部分恢复为解剖学形态，咬合关系基本良好，颜面无畸形，无牙齿损伤、感染等并发症出现;差:伤口II期愈合，术后1个月骨折线对位对线较差，骨折线清晰可见，3个月骨折线对位对线较差，骨折线已模糊，骨痂呈不均匀影像，6个月颌骨完全没有恢复为解剖学形态，咬合关系较差，颜面有畸形，并出现牙齿损伤、感染等并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，分类资料以构成比表示，两组比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 两组患者均于治疗6个月后随访，观察组患者张口度正常，咬合关系正常，咀嚼均无明显障碍，颞颌关节区不适2例。对照组张口受限5例，咀嚼障碍7例，颞颌关节区不适5例。观察组患者创口均I期愈合。观察组疗效优于对照组，且差异有统计学意义(χ2=3.916，P ＜ 0.05)，见表1。

表1 两组术后疗效比较

2.2 术后并发症及不良反应 术后治疗过程中对两组出现的并发症和不良反应情况逐一记录，术后予以影像学检查随访，包括全口曲面断层片、颌骨螺旋CT三维重建片等。结果显示两组均未出现牙齿损伤、感染等并发症。

3 讨论

颌骨骨折是口腔颌面外科常见的疾病之一，随着医学技术的进步，其治疗的理论和方法也逐步发展和完善。19世纪以前，大部分颌面部骨折都是应用夹板、绷带，以及口内外矫正器相结合进行治疗。直到19世纪后期，美国Thomas Gilmer提出了用上下颌间固定(maxillomandibular fixation，MMF)治疗骨折，Edward提出颌间固定(intermxillofacial fixation，IMF)的概念，这些理论此后被普遍接受，并广泛地应用于临床中。20世纪初，Lame(1941)、Key(1932)以及Danis(1947)皆注意到骨折固定的稳定性与骨折愈合状态密切相关，并且多项研究证实稳固的固定对骨折愈合有促进作用。提出了骨折愈合中的稳定—加压固定理论。此后接骨板及螺钉的使用日趋广范［5］。

治疗颌骨骨折的目的是恢复咬合关系及正常的咀嚼功能，同时恢复颜面部外形。传统的颌面骨折治疗方法多采用钢丝单颌结扎及颌间结扎固定。钢丝结扎内固定，在一定程度上可以控制结扎部位在结扎方向上的移动度，但不足以提供骨性愈合所要求的稳定性，临床愈合期延长，特别是下颌骨多发性粉碎性骨折，效果欠佳，并且这种方法严重影响了患者的营养摄取和咀嚼功能，造成患者营养不良，此外不锈钢丝可引起机体致炎、致敏，或异物反应，有的还需要后期取出，给患者造成再次手术的创伤和痛苦，且长时间结扎，限制了关节的运动，易导致颌面部肌肉的萎缩、瘢痕痉挛，甚至在患者去除了颌间结扎后仍存在关节的退行性病变［6］，因此临床已经弃用。

随着骨折固定材料的更新发展，微型钛板的应用使骨折的固定和复位更加符合生物力学的要求，因此，在颌骨骨折应用越来越普遍，并取得显著的治疗效果。纯钛具有极好的生物相容性，且化学性质非常活泼，极易与氧反应，在其表面形成致密稳定的化学膜，能长期抵御各种体液的腐蚀，且对机体无毒性反应，坚固且易于塑形，可提供三维固定及足够的骨间压力，通常术后无需取出，克服了钢丝固定或闭合复位辅以颌间牵引固定引起骨折断端的不稳定性、骨折愈合时间长、限制张口及咀嚼导致口腔卫生差等缺点，从而使患者能迅速恢复上下颌骨的咬合功能［7，8］。

由于颌骨骨折的复杂性，有时仅仅依靠坚固内固定不能取得令人满意的效果［8］。本研究显示，经治疗后观察组的疗效明显高于对照组，且差异有统计学意义(P＜0.05)。表明微型钛板坚固内固定联合颌间牵引相比于单独使用微型钛板坚固内固定具有更好的疗效。在多发性骨折、粉碎性骨折、伴有严重骨折段移位及髁突骨折治疗中，术前及术后适当地辅以颌间弹性牵引可增强微型钛板的固定力，有利于骨折在正常颌位及咬合关系下稳定愈合，并可以调整颌周肌力使其恢复平衡，从而更好地恢复患者的咬合关系。因此微型钛板坚固内固定联合颌间牵引治疗具有显著的疗效，值得临床上推广应用。

［1］侯庆辉.微型钛板内固定治疗颌骨骨折临床观察［J］.中国现代药物应用，2010，4(4):34-35.

［2］赵宏霞.微型钛板坚固内固定联合颌间牵引治疗颌骨骨折疗效观察［J］.中国实用医药，2012，7(17):95-96.

［3］王卓为.颧上颌骨复合体骨折手术35例效果观察［J］.实用医院临床杂志，2013，l0(4):189-190.

［4］王秦宁，宋治锋.颌间牵引钉与微型钛板在颌骨骨折中的临床应用［J］.创伤外科杂志，2010，12(5):455-456.

［5］邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.上海科学技术出版社，2008:270-271.

［6］曾汉西，唐健霞，周静，等.微型钛板在下颌骨骨折中的临床应用［J］.临床口腔医学杂志，2011，27(3):180-181.

［7］罗扬力.坚固内固定加颌间牵引治疗颁骨骨折的临床观察［J］.中国社区医师，2010，12(13):75.

［8］孙世尧，刘雨，魏欣，等.自攻钛钉接骨板及颌间牵引钉在颌骨骨折中的临床应用［J］.口腔医学研究，2008，24(2):207-208.