急性脑卒中患者早期活动后不良结局的观察

彭小岭，谢清明，曾宪容

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院高压氧治疗中心，四川 成都 610072;2四川省成都军区机关第一门诊部内二科，四川 成都 610011)

近年来，脑卒中的发病率及病死率在许多发展中国家呈上升趋势［1］。如何减少脑卒中的发病率，改善患者的预后，降低残疾率，提高生存质量，成为人类面临的重大挑战。有研究表明早期活动对脑卒中患者有益［2～4］。本研究从设计、实施、结果分析及解释等多方面采用与国际接轨的方法，探讨早期活动(发病72小时内强调活动)对急性脑卒中患者不良结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性登记2008年4月至2009年8月连续入住我院神经内科，符合诊断及纳入标准的120例患者(占总登记病例的12.54%)，其中男性68例(56.67%)，女性52例(43.33%)，男/女=1.31;年龄(62.5±11.1)岁;脑梗死 80例(66.67%)，脑出血40例(33.33%)。随机分为早期活动组(69例)和对照组(51例)。两组患者的基线资料(包括年龄、性别、发病至就诊时间、血管危险因素、吸烟史、饮酒史、卒中家族史、卒中类型及入组时SSS评分等可能影响预后的因素)差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 依据1989年WHO的脑卒中诊断标准:①急性起病，局灶性神经功能缺损(少数为全面神经功能缺损)，症状和体征持续24小时以上，排除非血管性病因;②头颅CT/MRI检查证实脑梗死或脑出血;③排除蛛网膜下腔出血以及其他非卒中颅内疾病。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准:①发病72小时内，经头颅CT/MRI证实的脑梗死或脑出血患者;②年龄18～80岁;③血压稳定且有肢体瘫痪，日常生活需要帮助(mRS≥3分)。排除标准:①发病前有肢体瘫痪，日常生活需要帮助者;②发病后无肢体瘫痪，生活能自理者;③有严重合并症或并发症者(定义为:严重的心肺功能衰竭并导致意识障碍者);④意识障碍患者;⑤没有固定联系方式(电话和固定住址等)难以随访者;⑥不愿参加研究者。

1.4 研究方法 鉴于我国大多数患者发病后并不能及时(24小时内)入院诊治，故本研究将脑卒中发生后72小时内开始强调活动定义为早期活动，发病7天后强调活动定义为非早期活动。两组患者均给予常规治疗，即神经内科专科治疗、对症、支持及防止并发症等治疗。早期活动组在常规治疗基础上，入组当日即告知患者尽早、尽可能多地活动。活动内容根据卒中康复和恢复指南建议，包括床上坐立、起床、床旁坐立、站立、行走(可拄拐杖或使用助行器)、洗漱、穿衣、进食、入厕等。活动量视患者具体情况制定，要求患者每日至少起床2～3次，每次站立10分钟以上，根据病情决定是否进行行走，不能起床的患者，家属协助患者每日坐立2次，在床上主动或被动活动3次以上，每次活动10分钟以上，活动限度以患者不感到疲劳为宜。不对活动进行疗程规定，主张患者坚持活动。告知患者及陪护注意防范患者发生跌伤。对照组给予常规治疗，在发病7天后告知患者尽量多活动，内容同上，但7天内不对患者的活动进行特别要求。由于伦理原因，本研究没有特别要求对照组在发病后7天内避免活动，是否活动由患者自己决定。发生严重不良事件(定义为:与早期活动有关的威胁患者生命，使患者残疾，延长住院日等的任何事件，包括跌倒致骨折、再发卒中、进展性卒中、心肌梗死等)终止早期活动，并详细记录有关情况。然后随访并记录。

1.5 观察指标 随访期末(3月、6月、1年末)的病死率以及不良结局(病死/残疾)发生率。mRS评分3 ～5 分为日常生活依赖，有残疾［5，6］。

1.6 统计学方法 应用SPSS 17.0软件包进行资料录入和数据分析。计数资料比较采用卡方检验;计量资料比较通过检验服从正态分布及方差齐性后均采用t检验。结果采用意向性处理分析法(Intention-to-Treat，ITT)分析［7］，即不论在试验过程中实际发生什么情况(如受试者在随机分组后因死亡或退出而未开始治疗，被发现不符合纳入标准中途退出治疗或未依从分配的治疗方案，失访等)，均按最初分组情况进行结果分析。本研究将各组失访患者的mRS评分按照最末一次随访到的数据替代统计，计算病死率/残疾率。

2 结果

2.1 随访期末的病死例数及原因 120例患者均完成1年随访。3月、6月、1年末早期活动组病死率与对照组比较差异均无统计学意义(P=0.391，P=0.419，P=0.236)，见表1、表 2。

表1 两组各时间点病死例数及原因

2.2 3月、6月、1年末不良结局 3月、6月、1年末，按照mRS评分统计的不良结局见表2。早期活动组不良结局发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。不良结局的风险分别为39.8%(OR=0.398，95%CI:0.189 ～0.836，P=0.014)、29.0%(OR=0.290，95%CI:0.133 ～ 0.635，P=0.002)、19.1%(OR=0.191，95% CI:0.080 ～0.454，P=0.000)。

表2 mRS评估3、6月及1年末的不良结局

3 讨论

近年来，随着生活水平的不断提高，脑卒中的发病率及病死率呈上升趋势。有文献表明［8，9］，我国脑卒中的发病率及病死率已经跃居主要四大慢性疾病之首，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点。大约75%的脑卒中幸存者都有不同程度的功能残疾，日常生活需要他人护理，给家庭和社会带来了沉重的精神压力和经济负担［1］。

研究显示，卒中单元是目前急性脑卒中患者有效的管理模式［10～12］，而早期活动又是卒中单元改善脑卒中患者预后的主要因素之一［13，14］。有关指南指出，脑卒中患者应进行早期康复，包括早期活动［15］。但“早期活动”的最佳时机及最大活动量和活动频率尚无确切定论［16］。目前国外已经开始进行早期活动的临床研究试验，Bernhardt等［2～4］关于早期活动的试验是迄今最早最完善的试验，该试验(n=71)研究脑卒中后24小时内开始活动和24小时后开始活动对患者的影响，结果表明急性脑卒中患者的早期活动是安全的。Peter等［17］关于早期活动的试验(n=32，36小时内开始活动)也得出此结论，并且表明早期活动能减少并发症的发生。

本研究结果显示急性脑卒中患者早期活动能降低卒中患者的病死率、残疾率。本研究两组患者在3月、6月及1年末时，不良结局(病死/残疾)发生率差异有统计学意义(P＜0.05)，且在3月、6月、1年末时早期活动组不良结局例数的下降速度比对照组快，这与Bernhardt等［2］的研究结果一致，该研究也显示在3月末随访即出现早期活动组比对照组预后好的结果。

有研究表明［18～23］早期活动可充分实现中枢神经功能重建，极大地发挥脑的可塑性。可塑性的建立主要通过机能代偿、功能转移或重组、突触调制和芽生等4种方式实现，有赖于传入刺激的存在。早期活动可有效地调动脑组织残存细胞的功能，诱发大脑皮质运动区动作类型的完成和协调性的训练，肌肉关节的运动;此运动又反过来向中枢神经系统提供大量的本体及皮肤感觉冲动的输入，作为一种传入刺激，从而可促进神经可塑性的建立，有利于神经功能的恢复。本试验患者通过早期活动包括起床、站立、行走及床上进行肢体主动或被动活动等锻炼，起到加强肌肉力量的训练，可预防废用性肌无力及肌萎缩，防止关节变形及废用性骨质疏松，以及预防长期卧床、运动减少导致的直立性低血压、深静脉血栓等。

［1］荆沈，荆忻，程莉娅.不同类型脑卒中再发与病死率的10年追踪研究［J］.北京医学，2009，31(7):385-388.

［2］Bernhardt J，Dewey H，Thrift A，et al.A very early rehabilitation trial for stroke(AVERT):phase Ⅱ safety and feasibility［J］.Stroke，2008，39:390-396.

［3］Bernhardt J，on behalf of the AVERT Trialist Collaboration.Early mobilization testing in patients with acute stroke［J］.Chest，2012，141:1641-1642.

［4］Bernhardt J，on behalf of the AVERT Trialists＇Collaboration.A very early stroke rehabilitation trial(AVERT):An ongoing phase III randomised controlled trial［J］.Neurorehabilitation and Neural Repair，2012，26(6):804.

［5］吴波，刘鸣.脑卒中临床试验疗效判定指标现状及趋势［J］.中华神经科杂志，2002，35(3):177-179.

［6］张世洪，吴波，谈颂.卒中登记研究中 Barthel指数和改良的Rankin量表的适用性与相关性研究［J］.中国循证医学杂志，2004，4(12):178-182.

［7］刘鸣，张世洪.新知识:临床试验中的意向性处理分析［J］.英国医学杂志(中文版)，2001，4(4):223-224.

［8］曾宪容，刘鸣.脑卒中临床研究进展［J］.实用医院临床杂志，2009，6(3):17-20.

［9］张仲琴，宋桂德.2004－2005年天津市四种慢性疾病发病、死亡报告分析［J］.中国慢性疾病预防与控制，2007，15(1):72-73.

［10］何俐，刘鸣.循证医学与神经康复［J］.现代康复，2001，5(4):5-6.

［11］曾宪容.卒中单元简介［J］.中国循证医学杂志，2004，4(1):55-57.

［12］Bernhardt J，Thuy MNT，Collier JM，et al.Very early versus delayed mobilization after stroke(Review)［J］.The CochraneLibrary，2009，Issue 1.

［13］Zorowitz RD，Hughes MB，Idank D，et al.Shoulder pain and subluxation after stroke:correlation or coincidence［J］.Am J Occup Ther，1996，50(3):194-201.

［14］Lincoln NB，Willis D，Philips SA，et al.Comparison of rehabilitation practice on hospital wards for stroke patients［J］.Stroke，1996，27:18-23.

［15］Adams HP，del Zoppo G，Alberts MJ，et al.American Heart Association;American Stroke Association Council;Clinical Cardiology Council.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke:a guidelines from the American Heart Association/American Stroke Association Council，Clinical Cardiology Council，Cardiovascular Radiology and Intervention Council，and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists［J］.Stroke，2007，38:1655-1711.

［16］谢清明，曾宪容.卒中后早期活动的研究进展［J］.国际脑血管病杂志，2008，16(8):581-583.

［17］Peter L，David S，Anne K，et al.Very Early Rehabilitation or Intensive Telemetry after Stroke:A Pilot Randomised Trial［J］.Cerebrovasc Dis，2010，29:352-360.

［18］周士枋.脑卒中后大脑可塑性研究及进展［J］.中华物理医学与康复杂志，2002，24(7):437-438.

［19］朱镛连.脑卒中康复与神经康复机制［J］.中国康复理论与实践，2003，9(3):129-132.

［20］孙雁翔.64例脑血管疾病患者早期康复治疗对 ADL的影响［J］.中国伤残医学，2009，17(5):136-137.

［21］黎华.急性脑卒中吞咽障碍早期康复护理［J］.实用医院临床杂志，2011，8(1):85-86.

［22］李秋茹，宋春江.早期康复治疗对急性脑卒中患者肢体运动功能及生活能力的影响［J］.实用医院临床杂志，2013，10(4):70-71.

［23］Klimkiewicz P，Kubsik A，Woldańska-Okońska M.NDT-Bobath method used in the rehabil-itation of patients with a history of ischemic stroke［J］.Wiad Lek，2012，65(2):102-107.